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1、消化性潰瘍-課件目的要求：掌握消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷及治療。熟悉本病的病因、發(fā)病機(jī)理、鑒別診斷及預(yù)防。主要內(nèi)容重點(diǎn)敘述本病的發(fā)病原理、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、并發(fā)癥及治療原則。輔助檢查及意義。診斷要點(diǎn)及鑒別診斷。病因及發(fā)病機(jī)制Threesentences：*noacid,noulcer*nodamageofthegastricmucosa,noulcer*noH.pylori,noulcerrecurrence正常人:粘膜侵襲、防御因素之間平衡潰瘍者:粘膜侵襲、防御因素之間失衡*侵襲因素增強(qiáng)Du*防御因素削弱Gu侵襲因素防御因素防御因素侵襲因素胃粘液—HCO3－屏
2、障胃粘膜屏障粘膜上皮細(xì)胞再生和修復(fù)胃粘膜血流量胃腸道激素其他增強(qiáng)胃腸粘膜防御功能的因素幽門螺桿菌（Hp）感染非甾體抗炎藥（NSAID）遺傳因素胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常應(yīng)激和心理因素其他因素（吸煙、飲食）Hp與胃潰瘍破屋漏雨學(xué)說(shuō)HCO3-－粘液屏障H＋反彌散致密連接破壞離子交換紊亂上皮細(xì)胞損傷粘液分泌減少損害因素Hp與十二指腸潰瘍胃上皮化生學(xué)說(shuō)免疫損傷學(xué)說(shuō)介質(zhì)沖洗學(xué)說(shuō)促胃液素-胃酸學(xué)說(shuō)尿素酶NH3阻斷胃酸對(duì)胃泌素分泌反饋抑制G細(xì)胞敏感性增強(qiáng)炎癥直接刺激CCK對(duì)G細(xì)胞分泌反饋抑制障礙。D細(xì)胞旁分泌SS減少SS對(duì)G細(xì)胞分泌抑制減弱GastrinHClH.pylori促胃液素-胃
3、酸學(xué)說(shuō)非甾體抗炎藥與潰瘍系統(tǒng)作用（主要）:非選擇性抑制COXⅠ和COXⅡ，抑制生理性前列腺素合成局部作用病理部位GU85%發(fā)生胃小彎，胃角DU95%在球部前壁少數(shù)球后潰瘍,對(duì)吻潰瘍胃十二指腸均有潰瘍：復(fù)合性潰瘍數(shù)量多為單個(gè)，少數(shù)2-3個(gè)并存(多發(fā)性潰瘍)大小DU<1cm,GU<2cm,巨大潰瘍(?2cm)病理潰瘍活動(dòng)期時(shí)，在潰瘍的底部，由表面至深部（1）急性炎性滲出期（2）壞死組織（3）肉芽組織層（4）纖維樣或瘢痕組織層演變與轉(zhuǎn)歸修復(fù)愈合，一般需4～8周潰瘍發(fā)展損傷血管→上消化道出血穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍幽門狹窄→幽門梗阻（胃出口梗阻）惡
4、變（1%以下）臨床表現(xiàn)（一）癥狀：(1)中上腹疼痛15-30%無(wú)癥狀疼痛特點(diǎn):慢性；周期性；節(jié)律性疼痛部位疼痛性質(zhì)影響因素疼痛機(jī)制：①胃酸刺激潰瘍面。②胃酸作用于潰瘍，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)，以致潰瘍壁和基底部神經(jīng)末梢的痛閾降低。③病變區(qū)肌張力增高或痙攣。(2)其它癥狀：唾液分泌增多、燒心、反胃、噯氣、惡心、嘔吐等。（二）體征潰瘍活動(dòng)期：中上腹或劍突下有固定而局限的壓痛潰瘍緩解期：一般無(wú)明顯陽(yáng)性體征特殊類型的PU1、無(wú)癥狀性潰瘍（宜稱為無(wú)痛性潰瘍）：①15-35%②以老年人常見③往往在出現(xiàn)出血、穿孔時(shí)被發(fā)現(xiàn)。2、老年人消化性潰瘍：GU多見特點(diǎn):①胃高位潰瘍、巨大潰瘍常見
5、②癥狀不典型，疼痛無(wú)規(guī)律，惡心、嘔吐、納差、貧血較為突出③易并發(fā)大出血3、幽門管潰瘍：少見，伴胃酸分泌過(guò)高①餐后立即出現(xiàn)中上腹疼痛，制酸藥有效。②胃出口梗阻癥狀明顯好發(fā)嘔吐，嘔吐后緩解。③內(nèi)科療效較差。4、球后潰瘍占DU的3%①夜間痛及背部放射多見②易并發(fā)大出血③內(nèi)科療效較差。5、復(fù)合性潰瘍①幽門狹窄的發(fā)生率較高。②易出血③并發(fā)癥發(fā)生率高直徑>2cm疼痛常不能為抗酸劑所完全緩解嘔吐、消瘦明顯往往需外科治療6、巨大潰瘍：并發(fā)癥（一）上消化道出血最常見并發(fā)癥，發(fā)生率約占本病患者的20％~25％，消化道出血的最常見原因。以Du多于Gu，而球后潰瘍更為多見胃體潰瘍基底可見血
6、痂附著胃竇潰瘍伴活動(dòng)性出血（二）穿孔發(fā)生率GU為2%～5%，DU為6%～10%三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝、胰、脾等（穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管（三）幽門梗阻發(fā)生率2%～4%，由DU或幽門管潰瘍引起,表現(xiàn)為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營(yíng)養(yǎng)不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質(zhì)性梗阻：疤痕、粘連GU:癌變的發(fā)生率1％。注意癌變可能：長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡45歲以上無(wú)并發(fā)癥而疼痛的節(jié)律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性經(jīng)一個(gè)療程（6～8周）嚴(yán)格內(nèi)科治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)
7、者（四）癌變胃角潰瘍癌變實(shí)驗(yàn)室檢查——胃鏡及黏膜活檢確診首選，直接觀察潰瘍形態(tài)、大小、部位，并可攝影判斷病期：活動(dòng)（A期）、愈合（H期）、疤痕（S期）可作活檢：鑒別良、惡性急診胃鏡：明確消化道出血的原因隨訪：療效及預(yù)后送HP檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢查——X線鋇餐檢查診斷陽(yáng)性率:80%～90%氣、鋇雙造影更好顯示粘膜像消化性潰瘍鋇餐檢查有兩種征象*直接征象龕影：凸出于鋇輪廓之外*間接征象Gu：胃大彎側(cè)痙攣性切跡、幽門痙攣、激惹現(xiàn)象Du：畸形、三葉草形、花瓣樣實(shí)驗(yàn)室檢查——HP檢測(cè)侵入性：快速尿素酶試驗(yàn)（含酚紅的尿素液中）組織學(xué)檢查（活檢標(biāo)本或病理切片）粘膜涂片染色鏡檢（HE，
