中原大學(xué)大陸姐妹校學(xué)生入臺研修就讀申請表

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1、中原大學(xué)大陸姐妹校學(xué)生入臺研修就讀申請表中文姓名出生年月日(M/D/Y)（請貼正面近照）2吋白底照片浮貼護照英文姓名性別/申請身份別□男□女□交換生□自費生公民身分號碼電話住宅：E-mailaddress(請?zhí)峁?26或163之郵箱)手機：Wechat帳號地址郵編：緊急聯(lián)絡(luò)人1.(關(guān)係：)緊急聯(lián)絡(luò)電話：2.(關(guān)係：)緊急聯(lián)絡(luò)電話：原就讀學(xué)校系/所年級□本科_____□碩士_____至本校就讀系/所學(xué)習(xí)期間(一學(xué)期)□秋季入學(xué)20_____（9月入學(xué)）□春季入學(xué)20_____（2月入學(xué)）應(yīng)繳交文件(申請資料需經(jīng)由大陸姐妹校專責(zé)單位統(tǒng)一郵寄至本校)□居民身份證（正反面影本），並另外提供電子版(

2、小於512KB之jpg檔或jpeg檔)□填寫入臺證資料表□二吋白底照片2張或提供電子版(不得少於300dpi)□在學(xué)證明原件或彩色掃描件(三個月內(nèi)的證明，需註明入學(xué)之年月日)□歷年學(xué)業(yè)成績單（原件）□緊急事件授權(quán)同意書□疫苗證明-丙表(曾施打過疫苗之同學(xué)請?zhí)峁┳C明或請醫(yī)生在丙表上簽字蓋章)＊歡迎使用交換生系統(tǒng)，使用前請與蔡佳玲老師tsaijailing@gmail.com申請帳號。請將以上資料備齊後一份正本，一份影本郵寄送至中原大學(xué)國際暨兩岸教育處註：1.來臺交流期間之保險，統(tǒng)一由本校投保(含醫(yī)療及意外)。2.每位同學(xué)皆於來臺後，由本校安排參加健康檢查。3.若未施打疫苗者，亦可於來臺後由本

3、校統(tǒng)一安排。聯(lián)絡(luò)人：龔珮華電話：886-3-265-1712傳真：886-3-265-1729Wechat-paihwa0913E-mail：paihwa0913@gmail.com320臺灣桃園縣中壢市中北路200號