經(jīng)審核認(rèn)定的醫(yī)師資格信息修改（補(bǔ)錄）申請(qǐng)表

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1、經(jīng)審核認(rèn)定的醫(yī)師資格信息修改（補(bǔ)錄）申請(qǐng)表姓名張三性別男/女粘貼小二寸白底免冠彩色照片出生日期XXXX.XX.XX民族X族畢業(yè)學(xué)校XX學(xué)校學(xué)歷及專業(yè)XX學(xué)歷、專業(yè)身份證號(hào)碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX通訊地址XX省XX市XX區(qū)XX路XX號(hào)郵政編碼XXXXXX聯(lián)系電話13000000000取得醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱的時(shí)間XXXX.XX.XX現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)XX單位申請(qǐng)內(nèi)容（請(qǐng)打勾）□醫(yī)師資格信息補(bǔ)錄□其他□變更身份證號(hào)碼□變更姓名需修改的錯(cuò)誤內(nèi)容修改后正確的內(nèi)容工作經(jīng)歷起止年月單位技術(shù)職務(wù)從事何專業(yè)技術(shù)工作證明人XX.XX月XX單位XXXXXXXXXXX原醫(yī)師資格級(jí)別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師原醫(yī)師

2、資格類別：□臨床□中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)）□口腔□公共衛(wèi)生原醫(yī)師資格證書編碼：申請(qǐng)人簽名：年月日單位意見（請(qǐng)蓋章并簽字）負(fù)責(zé)人：公章年年月日設(shè)區(qū)市衛(wèi)生計(jì)生委意見（請(qǐng)蓋章并簽字）負(fù)責(zé)人：公章年月日省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見負(fù)責(zé)人：公章年月日2