撫松縣異地居住就醫(yī)申請表

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1、撫松縣醫(yī)療、工傷、生育保險異地居住就醫(yī)申請表姓名性別身份證號醫(yī)?？ㄌ枴　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?寸彩色免冠照片類別在職　　　　退休　　　醫(yī)療　　　工傷　　　　生育　　單位名稱聯(lián)系電話異地居住地址省　　　　　　　市　　　　　　　縣　　　　　　　　　街（路）　　　　　號　　　　　　異地聯(lián)系電話異地形式派駐外地異地居住單位確認(rèn)情況主要情況：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ü≌拢徍巳耍骸　　　　÷?lián)系電話：　　　

2、　　　　　　　　年　　　月　　　日選定異地居住醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級醫(yī)院：　　　　　　　　　?。ü拢┒夅t(yī)院：　　　　　　　　　　　　　（公章）一級醫(yī)院：　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。ü拢？漆t(yī)院：　　　　　　　　　　　　?。ü拢┊惖鼐幼♂t(yī)保機(jī)構(gòu)確認(rèn)情況上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型和級別是否屬實是　　　　否其它需要說明的情況：　　　　　　　　?。ü拢　　　　　∧辍　≡隆　∪論崴煽h社會醫(yī)療保險管理局審核情況辦理日期：　　　　年　　　月　　　日生效日期：　　　　年　　　月　　　日終止日期：　　　　年　　　月　　　審核人：審批人：

3、　　　　　　　　　　　　　?。ü拢　　　　　　　　　　∧辍　　≡隆　　∪?、辦理時請攜帶異地居住證明(居住地公安機(jī)關(guān)出具)或暫住證復(fù)印件，戶籍已變更的可提供身份證或戶口復(fù)印件。如居住地發(fā)生變化請及時到撫松縣社會醫(yī)療保險管理局申請變更。2、本表一式二份、撫松縣社會醫(yī)療保險管理局、參保人各一份，報銷醫(yī)療費時請攜帶此表復(fù)印件。