異地就醫(yī)申請表

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1、姓名×××性別年齡身份近期一寸照片籍貫省市安置地（現(xiàn)居住地）省市區(qū)駐異地時間□365天□365天以上駐異地地址（現(xiàn)居住地址）駐異地原因回原籍居住、投靠子女等參保地聯(lián)系人牟平聯(lián)系人與本人關系電話安置地聯(lián)系人現(xiàn)居住地址聯(lián)系人電話區(qū)號聯(lián)系電話異地定點醫(yī)院醫(yī)院名稱醫(yī)院等級（醫(yī)院蓋章）醫(yī)院1醫(yī)院1蓋章醫(yī)院2醫(yī)院2蓋章醫(yī)院3醫(yī)院3蓋章居住地經(jīng)辦機構意見(當?shù)蒯t(yī)保)現(xiàn)居住地醫(yī)保管理部門復核（蓋章）年月日參保單位意見原單位復核蓋章（破產(chǎn)單位破產(chǎn)前退休人員免）（蓋章）年月日參保地經(jīng)辦機構意見牟平區(qū)醫(yī)保處復核蓋章（最后一步）（蓋章）年月日煙臺市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管

2、理登記表填表說明單位名稱：×××單位編號：個人編號：社保號或身份證號×注：1、本表一式三份，參保地經(jīng)辦機構、參保單位和個人各執(zhí)一份。提供暫住證（居住證）2、報銷時須提供定點醫(yī)院的原始票據(jù)、處方、醫(yī)療費用明細單；住院病人還須提供住院病歷復印件；統(tǒng)籌病種患者須提供檢查檢驗報告單等。注意事項：牟平醫(yī)保處聯(lián)系電話0535-43327371、選擇辦理異地就醫(yī)人員需要的條件是：在煙臺市外某地固定居住一年以上且仍會繼續(xù)在該地生活一年以上的人員才可辦理。2、需提交材料除《異地安置表》之外還需提供居住證，若戶口已遷移只需提供戶籍證明。3、辦理異地安置后1年內(nèi)不允許撤銷

3、和變更，除急診搶救外在煙臺市發(fā)生費用不予報銷。4、異地安置在山東省內(nèi)的，請盡量選擇省平臺聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院（見6），住院需時及時電話告知醫(yī)保處，聯(lián)網(wǎng)登記后到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理登記手續(xù)，出院時在醫(yī)院即時報銷（城鎮(zhèn)居民一檔繳費100元的除外）。5、在非省平臺聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院出院后或省平臺聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出院但繳納居民一檔的回牟平居住地醫(yī)院報銷，需提供異地安置表復印件、身份證復印件、住院病歷復印件、本人中國銀行卡（折）復印件并簽字確認、發(fā)票、明細，費用結(jié)算后由醫(yī)保處打入本人銀行賬戶。6、省平臺聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院：120家（截止2015-5-13）濟南26齊魯醫(yī)院山東省交通醫(yī)院山東中醫(yī)

4、藥大學附屬醫(yī)院千佛山醫(yī)院濟南市中心醫(yī)院山東省胸科醫(yī)院山東省立醫(yī)院山東大學第二醫(yī)院中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院山東省精神衛(wèi)生中心山東電力中心醫(yī)院山東省醫(yī)學影像學研究所山東施爾明眼科醫(yī)院中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院濟南市傳染病醫(yī)院省立醫(yī)院西院山東省皮膚病醫(yī)院山東省腫瘤醫(yī)院武警山東省總隊醫(yī)院山東省警官總醫(yī)院山東紅十字眼科醫(yī)院山東省醫(yī)學科學院頸肩腰腿痛醫(yī)院山東省醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院(省腫瘤醫(yī)院東濟南市第四人民醫(yī)院濟南愛爾眼科醫(yī)院有限公司濟南市第二人民醫(yī)院山東眼科醫(yī)院濟南市婦幼保健院山東內(nèi)分泌與代謝病醫(yī)院濟南市明水眼科醫(yī)院濟南市兒童醫(yī)院菏澤4菏澤市中醫(yī)醫(yī)院菏澤開發(fā)區(qū)中

5、心醫(yī)院菏澤市牡丹人民醫(yī)院荷澤市立醫(yī)院濱州6濱州市人民醫(yī)院濱州滬濱眼科醫(yī)院濱州市利世醫(yī)院濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院濱州通康醫(yī)院濱州市中心醫(yī)院聊城5聊城市人民醫(yī)院聊城市中醫(yī)院聊城市第三人民醫(yī)院聊城市第四人民醫(yī)院聊城市第二人民醫(yī)院德州5德州市第二人民醫(yī)院德州市中醫(yī)院（2）德州市市立醫(yī)院中國水利水電第十三工程局醫(yī)院德州市中醫(yī)院（1）臨沂2臨沂市人民醫(yī)院臨沂市蘭山區(qū)人民醫(yī)院萊蕪5萊蕪市人民醫(yī)院萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院萊鋼集團有限公司醫(yī)院新礦集團萊蕪中心醫(yī)院萊蕪市房干康復醫(yī)院日照8日照市東港區(qū)人民醫(yī)院日照市人民醫(yī)院日照市中醫(yī)醫(yī)院日照市嵐山區(qū)人民醫(yī)院北京路醫(yī)院日照市莒縣中醫(yī)醫(yī)院五蓮

6、縣人民醫(yī)院日照中德骨科醫(yī)院威海1山東省文登整骨醫(yī)院泰安9泰安市中心醫(yī)院中國人民解放軍第八十八醫(yī)院泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院泰安市中醫(yī)醫(yī)院泰安市第一人民醫(yī)院泰安市中醫(yī)二院山東省泰山醫(yī)院山東泰安煤礦醫(yī)院泰安市腫瘤防治院濟寧6濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院濟寧市中醫(yī)院濟寧市精神病防治院濟寧市第一人民醫(yī)院金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院微山縣人民醫(yī)院濰坊13濰坊市人民醫(yī)院濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院濰坊市婦幼保健院濰坊市中醫(yī)院中國人民解放軍第八十九醫(yī)院濰坊市腫瘤醫(yī)院濰坊眼科醫(yī)院濰坊哮喘病醫(yī)院濰坊市市立醫(yī)院有限責任公司濰坊市第二人民醫(yī)院濰坊肛腸外科醫(yī)院濰坊市腦科醫(yī)院濰坊市益都中心醫(yī)院東營3勝利油田中心醫(yī)院東

7、營市人民醫(yī)院東營市第二人民醫(yī)院棗莊7棗莊市立醫(yī)院棗莊市精神衛(wèi)生中心（棗莊市立醫(yī)院）棗莊市婦幼保健院棗莊市中醫(yī)院棗莊礦業(yè)集團總醫(yī)院棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院滕州市中心人民醫(yī)院淄博14淄博市中醫(yī)醫(yī)院淄博市第四人民醫(yī)院解放軍第148醫(yī)院淄博市第一醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市化建醫(yī)院淄博寶華中醫(yī)醫(yī)院淄博萬杰腫瘤醫(yī)院淄博昌國醫(yī)院桓臺縣人民醫(yī)院桓臺縣中醫(yī)院桓臺縣婦幼保健院淄博圣潔醫(yī)院桓臺縣骨傷醫(yī)院青島6青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院四零一醫(yī)院青島市市立醫(yī)院青島阜外心血管病醫(yī)院青島市第八人民醫(yī)院山東大學齊魯醫(yī)院（青島）