社區(qū)戒毒(康復(fù))人員檔案.doc

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1、縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村居社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員檔案□社區(qū)戒毒□社區(qū)康復(fù)編號：姓名:性別：管理等級：：社區(qū)戒毒（康復(fù)）起止時間：年月日起至年月日止社區(qū)戒毒（康復(fù)）責(zé)任人社區(qū)戒毒(康復(fù))專職人員：社區(qū)民警：社區(qū)醫(yī)生：社會工作者：禁毒志愿者：監(jiān)護(hù)人或家屬：所在單位代表：自年月日至年月日保管期限本卷共卷本卷共件頁立卷單位制作單位：xx禁毒辦目錄社區(qū)戒毒（康復(fù)）協(xié)議書……………………………………………………..….2社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員基本情況登記表……………………………….………..4社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員社區(qū)活動情況記錄……………………………………….7社區(qū)戒毒（康復(fù)

2、）人員接受服務(wù)和救助情況記錄……………………………….8社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員尿檢記錄……………………………………………..….9社區(qū)戒毒人員違反《社區(qū)戒毒（康復(fù)）協(xié)議》記錄…………………………….11社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員定期報告記錄…………………………………………..12社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員評估報告………………………………………………….13解除社區(qū)戒毒（康復(fù)）審批表………………………………………………..….15社區(qū)戒毒（康復(fù)）協(xié)議甲方：市（州、地）縣（市、區(qū)、特區(qū)）鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（辦事處）_村、居（社區(qū)）乙方：姓名：乙方基本情況：性別：出生年月：年齡：歲已/未婚聯(lián)系電話

3、：現(xiàn)居住地址：就業(yè)（醫(yī)、學(xué)）場所：根據(jù)公安局（分局）年月日《責(zé)令社區(qū)戒毒（康復(fù)）決定書》（社區(qū)戒毒字[]第號），按照《中華人民共和國禁毒法》和國務(wù)院《戒毒條例》的規(guī)定，責(zé)令乙方于年月日至年月日（年）到居、村（社區(qū)）接受社區(qū)戒毒（康復(fù)）。經(jīng)雙方協(xié)商，簽訂以下協(xié)議，并自覺遵照執(zhí)行。一、執(zhí)行社區(qū)戒毒期間，甲方應(yīng)履行以下權(quán)利和義務(wù)：1、依法建立社區(qū)戒毒工作小組，對乙方采取必要的監(jiān)護(hù)措施；2、定期對乙方的戒毒（康復(fù)）現(xiàn)狀進(jìn)行評估，并將評估結(jié)果提交鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）社區(qū)戒毒（康復(fù)）指導(dǎo)委員會；3、通知乙方按規(guī)定到國家指定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行社區(qū)戒毒（康復(fù)）期間的尿樣檢測；4、對乙方違反社區(qū)戒

4、毒（康復(fù)）提出告誡；5、乙方嚴(yán)重違反社區(qū)戒毒（康復(fù)）協(xié)議的，甲方將及時向公安機(jī)關(guān)和城市街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府戒毒（康復(fù)）工作委員會報告；6、針對乙方情況，制定社區(qū)戒毒（康復(fù)）計劃；7、為乙方提供戒毒（康復(fù)）知識輔導(dǎo)，開展心理咨詢和法律援助等服務(wù)；8、為乙方提供就業(yè)、就學(xué)、就醫(yī)、技能培訓(xùn)等方面的咨詢和服務(wù)；9、根據(jù)國家政策規(guī)定，為乙方提供社會救助服務(wù)；10、發(fā)現(xiàn)社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員出現(xiàn)急性戒斷癥狀危及生命的，可以協(xié)助其本人或者親屬將其送往衛(wèi)生部門指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。二、在執(zhí)行社區(qū)戒毒（康復(fù)）期間，乙方應(yīng)履行以下義務(wù)并享受以下權(quán)益：1、自覺遵守社區(qū)戒毒（康復(fù)）的管

5、理規(guī)定；2、根據(jù)社區(qū)戒毒（康復(fù)）計劃定期向監(jiān)護(hù)小組匯報思想、活動及戒毒（康復(fù)）情況；3、積極參加社區(qū)組織開展的社會活動；4、依法接受社區(qū)戒毒（康復(fù)）尿樣檢測，按第一年兩月一次，第二年三月一次，第三年半年一次的要求到甲方指定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行尿樣檢測；5、需要變更或暫時離開社區(qū)戒毒地點的，必須向甲方書面報告，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自離開；6、需要參加藥物維持治療的，按規(guī)定辦理入組手續(xù)并向社區(qū)戒毒工作小組備案，到指定的治療單位就治。需要變更藥物維持治療地點的應(yīng)及時向甲方報告；7、享受就業(yè)、就學(xué)、就醫(yī)、技能培訓(xùn)、法律援助等方面的幫助和服務(wù)。三、甲方工作人員不履行社區(qū)戒毒（康復(fù)）法定職責(zé)

6、，造成嚴(yán)重后果的，由有關(guān)部門依法追究責(zé)任；四、乙方有下列行為之一的，視為嚴(yán)重違反社區(qū)戒毒（康復(fù)）協(xié)議和不適應(yīng)社區(qū)（康復(fù)）戒毒的，由社區(qū)戒毒執(zhí)行地縣級以上公安機(jī)關(guān)作出強制隔離戒毒的決定：1、社區(qū)戒毒（康復(fù)）期間吸食、注射毒品的；2、逃避或者拒絕接受檢測三次以上的；3、拒不報告戒毒情況，經(jīng)公安機(jī)關(guān)三次書面告誡的；4、擅自離開社區(qū)戒毒地點三次以上，或者擅自離開社區(qū)戒毒地點累計超過三十天的。5、吸毒成癮嚴(yán)重，不適應(yīng)社區(qū)（康復(fù)）戒毒的。五、協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方根據(jù)國家和地方有關(guān)法律和規(guī)定協(xié)商確定。六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后即生效。甲方（蓋

7、章）乙方（簽名）乙方主要聯(lián)系人（簽名）：年月日社區(qū)戒毒（康復(fù)）人員基本情況登記表表一/1□社區(qū)戒毒□社區(qū)康復(fù)姓名別名/綽號照片性別□男□女出生日期身高身份證號文化程度□文盲□小學(xué)□初中□高中（含中專、技校）□大學(xué)（含大專）□研究生以上就業(yè)情況□無業(yè)□企事業(yè)職工□娛樂場所從業(yè)□公務(wù)員□個體經(jīng)營□農(nóng)民□在校生□演藝人員□其他：濫用毒品種類□海洛因□鴉片□大麻□嗎啡□冰毒□冰毒片劑□嗎啡因□安鈉咖□氯胺酮□安眠酮□杜冷丁□可卡因□搖頭丸□其他苯丙胺類毒品□埃托啡□其他毒品戶籍所在地詳細(xì)地址家庭電話現(xiàn)居住地詳細(xì)地址移動電話主要聯(lián)系人及詳細(xì)地址姓名：相互關(guān)系：地址：聯(lián)系電