流行病學特點及臨床特征公開課件

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目錄★NeP的流行病學特點及臨床特征★國際指南對NeP治療的推薦★基于發(fā)病機制的NeP的規(guī)范治療

1神經病理性疼痛的流行病學特征●法國和英國調查的患病率:7-8%●英國的觀察研究顯示，PHN、PDN的發(fā)病率逐年增加Halletal.BMCFamilyPractice2013,14:28

2神經病理性疼痛的流行病學特征普通人群中NeP的患病率和/或發(fā)病率的薈萃分析(1966-2012)有NEP特征的慢性疼痛.(任何病因)的患病率:3-17%vanHeckeo,AustinSK,KhanRA,SmithBH,TorranceN.Neuropathicpaininthegeneralpopulation:asystematicreviewofepidemiologicalstudies.Pain.2014Apr;155(4):654-62.doi:10.1016/ipain.2013.11.013.Epub2013Nov26.PMID:24291734Review.

3神經病理性疼痛的流行病學特征周圍性NeP中樞性NeP15.3-72.3%:PDPN糖尿病癌癥HIV術后腰痛帶狀皰疹感染|~33%:腫瘤相關NeP35-53%:遠端感覺性多發(fā)性神經病20-43%:乳癌術后NeP37%:慢性下腰部NeP28-42%:PHN1卒中卒中卒中●8%:卒中后NeP●75%:SCI后NeP●58%1.vanHeckeO,etal.Pain.2014;155(4):654-62.2.DavisMP,WalshD.AmJHospPalliatCare.2004;21:137-42.3.SchifittoGetal.Neurology2002:58:1764-8.4.MorgelloS,etal.ArchNeurol.2004;61:546--51.5.StevensPE,etal.Pain.1995Apr61(1):61-8.6.SmithWC,etal,Pain.1999;83:91-5.7.FreynhagenRetal.CurrMedResOpin.2006;22:1911-20.8AndersenG,etalPain.1995May;61(2):187-93.9.SiddallPI,etal.Pain.2003;103:249-57.10.Grau-LopezLetal.Neurologia.2011:26(4):208-213.123.45.678910

4神經病理性疼痛的定義和特征是由軀體感覺系統的損害或疾病導致的疼痛NeuP疼痛部位與其受損區(qū)域致病程長陽性癥狀體征自發(fā)性疼痛無外界刺激下自發(fā)產生的疼痛痛覺超敏對正常情況下不產生疼痛的刺激引起的疼痛痛覺超敏對正常情況下不產生疼痛的刺激引起的疼痛痛覺超敏對正常情況下不產生疼痛的刺激引起的疼痛陰性癥狀體征感覺減退對刺激產生的感覺減退，不包括特殊的感覺感覺缺失總體感覺缺失(尤其觸覺敏感性)痛覺減退正常情況下導致疼痛的刺激產生疼痛降低痛覺缺失對正常情況下導致疼痛的刺激無反應1.BaronR.ClinIPain.200.162Suppl512-20.2BaronRLancetNeurol201090)807-19p-Lm-Ce0111EpeationDose31/2020

5神經病理性疼痛是多維度體驗1.Meyer-RosbergKet國EurJPain.2001:54:379-89.P-LYR-CH4-0131ExpirationDate3/1/2020

6神經病理性疼痛比非神經病理性疼痛的危害更大2010年西歐5個國家的國際健康調查(NHWS)的數據和其他慢性疼痛患者相比NeP患者伴隨睡眠障礙、焦慮和抑郁的比例更高和無NeP特征的慢性疼痛患者相比有NeP特征的患者生活質量嚴重降低LangleyPC,etal.JMedEcon.2013;16(1):85-95AttalN,etal.Pain.2011Dec;152(12):2836-43

7NeP給患者和社會造成嚴重經濟負擔NeP患者嚴重影響工作NeP患者直接醫(yī)療費用明顯增加來自2010年西歐5個國家包括英國、法國、西班牙、德國、意大利的國際健康調查(NHWS)的數據，在過去1個月內經歷疼痛的患者中，將認為疼痛為NeP和認為疼痛為其他慢性疼痛而非NeP的患者相比較。LangleyPC,etal.JMedEcon.2013;16(1):85-95

82010EFNS指南AttalN,etal.EurJNeurol.2010171:1113-88.PHN一線用藥((A級):.-TCA.加巴噴丁普_-局部利多卡因'二線用藥:-阿片類(A級)-辣椒素(B級)中樞性NeP.一線用藥:-普瑞巴林(A級)、阿二線用藥:-曲馬多(B級)三線用藥)痛性多發(fā)性神經病(PPN)一線用藥(A級):-TCA.加巴噴丁普瑞巴林SNRI(度洛二線用藥:西汀、文拉法辛)-曲馬多(A級)"三線用藥-阿片類

92010EFNS指南AttalN,etal.EurJNeurol.2010171:1113-88.

102013NICE指南推薦所有NeP(E叉神經痛除外)起始治療:阿米替林、度洛西汀、加巴噴J或普瑞巴林·起始治療無效或不耐受，可選用上述余下3種藥物的一種，如仍無效或不耐受可考慮再次換藥·如需要可考慮單用曲馬多做為補救療法·局部疼痛患者不愿或不能耐受口服治療，可考慮辣椒素乳青f注:除非有專家建議，神經病理性疼痛非專業(yè)情況下一般不使用以下藥物治療:辣椒素貼劑、文拉法辛、曲馬多、大麻提取物、嗎啡、拉科酰胺、拉莫3嗪、左乙拉西坦、奧卡西平、托吡酯NICEclinicalguideline173.2013

112014CPS指南MoulinD,etal:PainResManag.2014;19(6):328-35.普瑞巴林、加巴噴丁、TCAS、SNRI卡馬西平(僅限于原發(fā)性三叉神經痛)-線治療01曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛藥02二線治療三線治療03大麻素類藥物04四線治療SSRIs,其他抗驚厥藥，美沙酮，局部利多卡因及其他藥物(他噴他多、局部辣椒素、肉毒桿菌毒素)

122014CPS指南MoulinD,etal:PainResManag.2014;19(6):328-35.

132015IASPNeuPSIG指南每日總劑量和給藥方案強推薦支持使用加巴噴丁1200-3600mg，分兩次加巴噴丁緩釋劑300-600mg，分兩次普瑞巴林60-120mg(度洛西汀)，每日/次度洛西汀或文拉法辛150-225mg(文拉法辛緩釋)，每日/次三環(huán)類抗抑郁藥25-150mg，每日/次或分兩次弱推薦支持使用8%辣椒素貼劑疼痛區(qū)域使用1-4個貼劑，每次30-60分鐘，每3個月1次利多卡因貼劑疼痛區(qū)域使用1-3個貼劑，持續(xù)12個小時，每天1次二線(周圍神經痛)曲馬多200-400mg,分兩次(曲馬多緩釋)或三次A型肉毒毒素(皮下注射)疼痛區(qū)域用50-200個單位，每3個月1次強阿片類藥物個體化滴定FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015,;14(2):162-73

142015IASPNeuPSIG推薦GRADE證據四個等級的含義:步研究非常不可能改變對效應估計值的確信程度中質量:步研究有可能對效應估計值的確信程度造成重要影響，且可能改變該估計值低質量:進一步研究很有可能對估計值的確信程度造成重要影響，且很可能改變該估計值極低質量:任何效應估計值都是不確定的FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73根據GRADE分類，不確定及反對使用的藥物或藥物種類●不確定卡馬西平、拉科酰胺、拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺奧卡西平、SSRI抗抑郁藥、他噴他多、NMDAR拮抗劑●弱反對使用大麻素丙戊酸鈉●強反對使用左乙拉西坦美西律

152015IASPNeuPSIG推薦GRADE證據四個等級的含義:步研究非常不可能改變對效應估計值的確信程度中質量:步研究有可能對效應估計值的確信程度造成重要影響，且可能改變該估計值低質量:進一步研究很有可能對估計值的確信程度造成重要影響，且很可能改變該估計值極低質量:任何效應估計值都是不確定的FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73根據GRADE分類，不確定及反對使用的藥物或藥物種類

16IASPNeuPSIG2015版與2007版相比的重要變化1.FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015Feb;14(2):162-73.2.DworkinRH,etal.Pain.2007;132(3):237-51.藥物變化說明加巴噴丁緩釋劑一線新增基于GRADE強推薦，證據質量高度洛西汀一線新增利多卡因貼劑一線降為二線推薦因證據質量弱，但安全性高周圍NeP強阿片類二線降為三線推薦因證據質量弱，但安全性高8%辣椒素貼劑三線升為二線推薦證據質量高，但有效范圍小，需培訓使用,外周NeP長期使用會使感覺神經有潛在安全問題卡馬西平三線降為推薦等級不確定卡馬西平、奧卡西平的安全性最差奧卡西平大麻類推薦級別為弱反對結果陰性，藥物濫用可能

171/6劑量普瑞巴林(100mg)替換加巴噴丁(600mg)療效相當再增量(175mg)后療效顯著優(yōu)于加巴噴丁32例PHN患者應用加巴噴丁治療后,不改變治療頻率，使用加巴噴J1/6劑量的普瑞巴林替換治療。IfukuM,etal.PainMed.2011;127):1112-6.

18TCAs●機制:阻斷NMDAR、鈉通道，抑制脊髓NA上調和神經元炎癥反應●注意事項:●細胞色素CYP2D6參與阿米替林和丙咪嗪的清除，使用2D6抑制劑時上述藥物劑量減小●膽堿能和鎮(zhèn)靜的副作用以及可能的跌倒風險，年齡≥65歲的劑量應≤75mg/天●>100mg/天時突發(fā)心源性死亡的風險增加2和未使用TCAs者相比，使用TCAs發(fā)生突發(fā)心臟死亡的相對風險1.FinnerupNB.etalLancetNeurol.2015:14(2):162-73.2.RayWAetal.ClinPharmacolTher.2004;75(3):234-41.1

19SNRI:度洛西汀/文拉法辛缺乏治療PHN/中樞性NeP的研究

20阿片類和曲馬多1.神經病理性疼痛診療專家組.中國疼痛醫(yī)學雜志2013;19(12):705-10.2.RadbruchLetal.SubstAbus2013;34:313-20.3.ParkSH,etal.IPharmPract.2014Feb;27(1):71-8.IASPNeuPSIG2015加拿大共識2014中國共識2013NICE2013PHN中樞性NePPPN曲馬多二線二線二線x一線--阿片類三線二線二線-二/三線--

21貼劑:利多卡因貼劑和辣椒素貼劑●利多卡因貼劑:●一線治療的證據質量弱，然而安全性高●僅限于周圍性NeP的二線治療1●在老年和虛弱患者中，利多卡因貼劑可作為一線治療選擇1,2●辣椒素貼劑:●PHN或HIV相關的PPN研究中，單次使用高濃度貼劑(8%)比低濃度貼劑(0.04%)持久有效1,2●不良反應主要是應用部位的局部辣椒素相關的反應(疼痛，紅斑)2●沒有辣椒素治療中樞性NeP的研究21.FinnerupNB,etal.LancetNeurol.2015;14(2):162-73.2.(AttalN,etal.Eur」Neurol.2010;17(9):1113-e88.IASPNeuPSIG2015加拿大共識2014中國共識2013NICE2013PHN中樞性NePPPN曲馬多二線二線二線x一線--阿片類三線二線二線-二/三線--