腸梗阻護(hù)理業(yè)務(wù)查房ppt課件

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1、腸梗阻護(hù)理業(yè)務(wù)查房定義：腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，稱為腸梗阻。分類：1.根據(jù)腸梗阻發(fā)生的原因可分為：（1）機(jī)械性腸梗阻（2）動(dòng)力性腸梗阻（3）血運(yùn)行腸梗阻2.根據(jù)腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙可分為：（1）單純性腸梗阻（2）絞窄性腸梗阻3.根據(jù)部位可分為：（1）高位梗阻（空腸上段）（2）低位梗阻（回腸末段和結(jié)腸）4.根據(jù)梗阻程度可分為：（1）完全性腸梗阻（2）不完全性腸梗阻病理變化：腸管局部變化：（1）腸蠕動(dòng)增強(qiáng)（2）腸腔積氣、積液、擴(kuò)張（3）腸壁充血水腫、血運(yùn)障礙全身性改變：（1）體液?jiǎn)适е滤?、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡（2）感染、中毒和休克（3）呼吸和循環(huán)功能障礙

2、臨床表現(xiàn)痛腹痛，陣發(fā)性腹部絞痛是機(jī)械性腸梗阻的特征，由于梗阻部位以上強(qiáng)烈腸蠕動(dòng)導(dǎo)致，持續(xù)性陣發(fā)性加劇的絞痛提示絞窄性腸梗阻或機(jī)械性腸梗阻伴感染。吐嘔吐，梗阻早起，嘔吐成反射性，吐出物為食物或胃液。高位梗阻嘔吐早、頻繁，吐出物為膽汁樣物。低位梗阻嘔吐遲而少、可吐出糞臭樣物。脹腹脹，高位梗阻一般無(wú)腹脹，可有胃型。低位梗阻腹脹明顯，遍及全腹，可有腸型。閉停止排便排氣，見于急性完全性腸梗阻，但梗阻初期、高位梗阻、不完全梗阻可有肛門排氣排便。臨床表現(xiàn)體征（1）全身：?jiǎn)渭冃阅c梗阻早期，病人全身情況多無(wú)明顯改變。梗阻晚期或絞窄性腸梗阻病人，可有口唇干燥、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性

3、消失，尿少或無(wú)尿等明顯缺水征，以及脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)冷等中毒和休克征象。（2）腹部：機(jī)械性腸梗阻時(shí)腹部膨隆、可見腸蠕動(dòng)波、腸型，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲。處理原則1.手術(shù)治療2.非手術(shù)治療禁食。留置胃管進(jìn)行胃腸減壓。糾正水、電解質(zhì)平衡。應(yīng)用抗生素防治感染。禁用強(qiáng)導(dǎo)瀉劑，禁用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑。可予以解痙、低壓灌腸等措施，密切觀察病情變化。病例患者張桂鳳，女，79歲，主因腹痛惡心嘔吐2天入院與2015-12-13?；颊呷朐呵?天無(wú)誘因出現(xiàn)腹痛惡心嘔吐癥狀，腹痛為陣發(fā)性，惡心伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣物，入院前一日排大便一次，量多，為硬便，未排氣，

4、患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶憋氣及意識(shí)障礙，以腸梗阻收入我科。既往分別于1年前及2年前腸梗阻兩次，冠心病病史15余年，高血壓病史30余年，腦梗死病史7年，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利。2型糖尿病病史14年，右腳拇趾切除術(shù)后病史3年。入院情況：1.一般情況：患者入院時(shí)意識(shí)清，精神差，右側(cè)肢體活障礙，不能行走，間斷腹痛，大小便可自行控制，需他人協(xié)助，皮膚完整，無(wú)破損，彈性差。T36.1℃P114次/分R18次/分Bp128/78ADL評(píng)分25分，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分13分，跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分4分。2.查體：腹部膨隆，有一20*20cm脂肪瘤，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，叩鼓音，右側(cè)肢體

5、肌張力0級(jí)，左側(cè)肢體肌張力正常。3.輔助檢查：腹部立位片示腸梗阻，心電圖示竇性心動(dòng)過速，高側(cè)壁心肌缺血。4.化驗(yàn)：尿素26.0mmol/L(1.7-8.3)肌酐258.2umol/L(53-97)尿酸528.4umol/L(142-416)BNP935.9pg/ml(0-150)氯89.3mmol/L(98-106)二氧化碳32.6(21-28)肌酸肌酶同工酶53u/L(0-25)診斷：1.腸梗阻2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。毙怨诿}綜合癥）3.心律失常（竇性心動(dòng)過速）4.高血壓2級(jí)5.2型糖尿病6.陳舊性腦梗死7.右腳拇指切除術(shù)后治療予以下病危，心電監(jiān)護(hù)，

6、血壓監(jiān)測(cè)，保留胃管，行胃腸減壓，灌腸，抗炎，抑酸保護(hù)胃黏膜對(duì)癥治療。2015-12-13病情觀察患者意識(shí)清，精神差，間斷訴腹部不適，乏力，雙下肢輕度水腫，分別以1:2:3液及肥皂水灌腸三次后，排少量大便殘?jiān)?，排氣?shù)次，分別2次經(jīng)胃管注入石蠟油200ml，夾閉3h后胃腸減壓引流出綠色胃液650ml，夜間間斷排大便2次，排氣數(shù)次，未見嘔吐。護(hù)理診斷：1.疼痛與腸梗阻后腸道蠕動(dòng)有關(guān)護(hù)理措施：應(yīng)用解痙藥物，按摩腹部，灌腸通便評(píng)價(jià)：患者排氣排便，腹痛較前好轉(zhuǎn)2.組織灌入不足與腸梗阻導(dǎo)致體液?jiǎn)适в嘘P(guān)護(hù)理措施：進(jìn)行靜脈補(bǔ)液治療評(píng)價(jià)：患者血壓波動(dòng)正常，未出現(xiàn)組織灌入不足癥狀

7、3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與禁食水有關(guān)護(hù)理措施：予以靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：患者精神差，訴乏力4.皮膚完整性受損與肢體活動(dòng)不利，雙下肢水腫有關(guān)護(hù)理措施：建立翻身卡，2h協(xié)助翻身一次，保持皮膚清潔干燥，床單位整潔。評(píng)價(jià)：患者受壓皮膚完整，顏色正常5.受傷危險(xiǎn)與肢體活動(dòng)障礙，離床活動(dòng)需他人協(xié)助有關(guān)護(hù)理措施：告知患者家屬正確使用床擋，宣教相關(guān)預(yù)防跌倒墜床知識(shí)評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)跌倒墜床6.潛在并發(fā)癥腸壞死、腹腔感染護(hù)理措施：應(yīng)用抗炎藥物預(yù)防感染評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)體溫升高、腹痛加劇等不適癥狀7.活動(dòng)無(wú)耐力與禁食，肢體乏力有關(guān)護(hù)理措施：告知患者臥床休息，避免下床活動(dòng)，予以靜脈補(bǔ)充

8、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：患者仍訴肢體乏力2015-12-14病情觀