2.乳房疾病

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乳房疾病

1本章所需掌握內(nèi)容:乳房的檢查方法**乳房腫塊的鑒別診斷要點***急性乳房炎的診斷***急性乳房炎的預(yù)防**急性乳房炎的治療***乳腺囊性增生病的診斷***乳腺囊性增生病的處理**乳癌的病理分型**乳癌的臨床表現(xiàn)***乳癌的轉(zhuǎn)移途徑***乳癌的診斷方法***乳癌的外科治療原則***乳癌的預(yù)后*

2乳房的解剖生理15~20個腺葉，腺葉再分成腺小葉乳腺的基本單位：腺小葉，由小乳管和腺泡組成小乳管　　乳管　　乳頭乳管開口處膨大是乳管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位

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6乳房的淋巴分組和引流范圍以胸小肌為標志，將腋區(qū)淋巴結(jié)分成三組：Ⅰ組即腋下（胸小肌外側(cè)）組：引流乳腺外側(cè)組、中央組、肩胛下組、腋靜脈組、胸大小肌間組的淋巴結(jié)Ⅱ組即腋中（胸小肌后）組：引流胸小肌深面的腋靜脈淋巴結(jié)Ⅲ組即腋上（鎖骨下）組：引流胸小肌內(nèi)側(cè)的鎖骨下靜脈淋巴結(jié)

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8乳房的淋巴引流途徑四個輸出途徑⑴經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖　骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管（左）或　右淋巴導(dǎo)管入靜脈血流⑵向內(nèi)側(cè)→肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上　淋巴結(jié)→如上途徑→靜脈⑶兩側(cè)乳房間在皮下的交通淋巴管→從一側(cè)乳房　引流到對側(cè)。⑷乳房深部淋巴網(wǎng)→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋　巴管→肝臟

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10乳房檢查一.視診：1、一般視診⑴不對稱則常是有病變所在。⑵局限性皮膚隆起――乳房腫塊的部位。⑶局限性皮膚凹陷（酒窩征）――深部癌腫或脂肪壞死及Cooper氏韌帶所致。⑷單側(cè)乳房表面靜脈曲張――晚期乳癌或乳房肉瘤。

112、乳頭⑴乳頭偏位：牽向側(cè)有癌灶。⑵乳頭凹陷：乳頭深部有癌腫。⑶乳頭濕疹：癌細胞侵及乳頭皮膚。3、乳房皮膚⑴乳房皮膚紅腫　　乳房炎癥。⑵乳房皮膚大范圍的發(fā)紅、充血伴水腫　　炎性乳癌。⑶乳房皮膚“桔皮樣”外觀　　　癌細胞侵及乳房表淺淋巴管引起堵塞而致淋巴水腫。

12二．捫診：了解乳房有無腫脹及性質(zhì)。乳房檢查的順序：外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上→中央（乳頭、乳暈）區(qū)。腫塊：記錄大小、外形是否規(guī)則、硬度？邊界清楚？表面光滑？周圍組織粘連情況。腋窩淋巴結(jié)（四組）：中央組→胸肌組→肩胛下組→鎖骨上、下組。記錄位置、數(shù)字、大小、硬度及移動度。

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16乳頭溢液⑴血性溢液――乳管內(nèi)乳頭狀瘤、少見乳管內(nèi)癌。⑵棕褐色溢液――乳管阻塞的乳管內(nèi)乳頭狀瘤/因上皮增生有乳頭狀體形成的乳房囊性增生病。⑶黃色或黃綠色溢液――乳房囊性增生病，少見于乳癌。⑷乳汁樣溢液――停止哺乳后，如合并閉經(jīng)，可能是垂體前葉功能亢進。⑸漿液樣溢液――正常月經(jīng)期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。9～14％溢液者有乳癌，溢液涂片找癌細胞有助于確定溢液的原因，但陰性者不能完全除外乳癌的可能。

17三.特殊檢查（一）乳房的X線檢查1.鉬靶攝片：?良性病變――塊影密度均勻，周圍有透亮度高的脂肪圈，鈣化影粗大而分散。?惡性病變――塊影不規(guī)則、分葉狀、中心密度高，邊緣毛刺狀，鈣化細小而密集。2.平板靜電攝影：有邊緣加強效應(yīng)。3.乳管造影：乳管內(nèi)病變的性質(zhì)。

18B型超聲結(jié)合彩色多普勒檢查：鑒別腫塊系囊性還是實質(zhì)性。進行血供情況觀察，可提高其判斷的敏感性，且對腫瘤的定性診斷可提供有價值的指標。熱圖像：系根據(jù)癌細胞代謝快，產(chǎn)熱較周圍組織高，液晶膜可顯示異常熱區(qū)而診斷。紅外線掃描：利用紅外線透照乳房時，各種密度組織可顯示不同的灰度影，從而顯示乳房腫塊。另外紅外線對血紅蛋白的敏感度強，可顯示塊影周圍的血管情況。（二）其他影像學(xué)檢查

19（三）.活組織檢查:組織學(xué)檢查是確定腫塊性質(zhì)最可靠的方法。1.活切病檢：有促進癌轉(zhuǎn)移的可能。2.針吸細胞學(xué)檢查：80～90％正確診斷率。3.結(jié)合X線攝片、電腦計算進行立體定位活組織檢查：此法定位準，取材多，陽性率高。

20（四）其它:同位素32P掃描：乳頭溢液涂片細胞學(xué)檢查：乳頭糜爛疑為濕疹樣乳腺癌時，可作乳頭糜爛部刮片或印片細胞學(xué)檢查：

21乳腺疾病的分類：一.炎癥：急性乳房炎二.乳腺囊性增生癥：三.腫瘤：1.良性腫瘤：乳腺纖維瘤；乳管內(nèi)乳頭狀瘤2.惡性腫瘤：乳房肉瘤；乳癌四.多乳頭、多乳房畸形

22急性乳腺炎acutemastitis

23一.病因:除產(chǎn)后全身抵抗力下降以外，有二種原因：1.乳汁淤積：（1）乳頭過小或內(nèi)陷；（2）乳汁過多或吸奶過少；（3）乳管不通。2.細菌侵入：細菌→沿淋巴管侵入∕經(jīng)乳管侵入。

24二．臨床表現(xiàn):可分三期：瘀乳期、浸潤期、膿腫期。第一階段：乳房脹痛、乳汁郁積、皮膚紅熱；第二階段：乳房跳痛；寒戰(zhàn)、高熱、WBC+DC升高，腋窩淋巴結(jié)腫大；第三階段：膿腫形成：局部有波動或穿刺有膿。

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26三.治療：1.停哺乳，防治乳汁淤積：乙烯雌酚5mgTid。2.局部熱敷或理療。3.應(yīng)用抗菌素：青霉素局封；抗生素或磺胺類藥物全身應(yīng)用。4.膿腫切開引流：（1）切口選擇：弧形切口：乳暈?zāi)撃[，乳房深部及乳房后膿腫。（2）放射狀切口：乳房淺膿腫。（3）引流要點：麻醉要完善；低位、對口引流；溝通間隔，充分引流；記清引流條數(shù)目。

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28四.預(yù)防:①糾正乳頭內(nèi)陷；②養(yǎng)成良好哺乳習慣；③盡量排空多余乳汁；④預(yù)防乳頭損傷；⑤經(jīng)常清潔乳頭；⑥注意嬰兒口腔衛(wèi)生。

29乳房囊性增生病mastopathy

30乳腺囊性增生病的特征：常見于25～40歲，有2～3％的惡變率。增生發(fā)生于：腺管周圍伴有大小不等的囊腫形成腺管上皮乳頭樣增生伴乳管囊性擴張小葉實質(zhì)增生

31一.病因與卵巢功能失調(diào)（黃體素分泌減少，雌激素呈相對增多所致）。部分乳腺實質(zhì)中女性激素受體質(zhì)和量異常有較多的流產(chǎn)率，癥狀與月經(jīng)周期有關(guān)。

32二．臨床表現(xiàn)1.乳房脹痛：有周期性，發(fā)生或加重于月經(jīng)前期。2.乳房腫塊：常多發(fā)性、一側(cè)或雙側(cè)，結(jié)節(jié)狀，大小不一，腫塊結(jié)節(jié)狀質(zhì)韌而不硬。3.乳頭溢液：黃綠色、棕色或血性。4.有2～3％惡變：應(yīng)注意有無迅速增長或質(zhì)地變硬的單個腫塊出現(xiàn)，一旦有，高度懷疑惡性可能。

33三．治療1.無特殊的方法，但多數(shù)在數(shù)月～1～2年間可以自行緩解，多不需特殊治療。2.中藥逍遙散。3.雄激素、三苯氧胺。4.上述治療無效、發(fā)現(xiàn)局部病變有明顯改變時，應(yīng)行活組織檢查：如上皮細胞增生顯著，可以行單純?nèi)榉壳谐g(shù)；證實有惡變時，則行乳房根治性切除術(shù)。

34乳房纖維腺瘤breastfibroadenoma

35一.病因與雌激素作用活躍有關(guān)，小葉內(nèi)纖維細胞的ER的量或質(zhì)發(fā)生異常，使其對雌激素敏感性異常增高。18～25歲多發(fā)；15％為多發(fā)性。最常見的乳房良性腫瘤（3/4）

36二．臨床表現(xiàn)主要是乳房腫塊，與月經(jīng)周期無關(guān)。多見于乳房外上象限，75％單發(fā)，少數(shù)多發(fā)。質(zhì)硬、光滑、活動。有惡變的可能。

37手術(shù)切除，腫塊應(yīng)常規(guī)送病檢。三.治療

38乳管內(nèi)乳頭狀瘤intraductalpapillom

39一.病理可見于任何年齡的成年婦女，40～50歲多發(fā)。多發(fā)生于大乳管近乳頭的膨大部分，瘤體很小，帶蒂而有絨毛。

40二．臨床表現(xiàn)1．乳頭血性溢液：2．局限性疼痛：當較大的腫瘤堵塞乳管時。3.　腫塊：大乳管的乳頭狀瘤可捫及，擠壓　腫塊出現(xiàn)乳頭溢液。4．可以經(jīng)乳管造影見有膨大的乳管。

41三．處理因有6～8％病例發(fā)生惡變，應(yīng)早期手術(shù)切除。1.在出血乳管內(nèi)插入探針或美蘭，沿探針作放射狀切口，楔形切除包括病變?nèi)楣茉趦?nèi)的乳腺組織。2.年齡大的婦女，可行單純?nèi)魏吻谐g(shù)。3.惡變時行乳癌根治術(shù)。

42乳癌breastcancer

43乳癌是女性最常見腫瘤在我國占全身各種惡性腫瘤的7～10％；男性占全部乳癌1％。

44一.病因發(fā)病二個高峰期：?45～49歲（更年期）和60～64歲。?45～49歲與腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生雌激素有關(guān)。?60～64歲與腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生雄激素有關(guān)。2.E1（雌酮）有明顯的致癌作用；E2、E3則有抗癌作用。3.與月經(jīng)、生育和哺育的關(guān)系：月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚；未生育、晚生育或未哺乳的乳癌發(fā)病率高。

454.家族史：一級親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病危險性是普通人群的2—3倍5.乳腺良性疾病與乳腺癌的關(guān)系:尚有爭論，多數(shù)認為乳腺小葉有上皮高度增生或不典型增生者可能與乳腺癌發(fā)病有關(guān)6.其他：營養(yǎng)過剩、肥胖、脂肪飲食，可加強或延長雌激素對乳腺上皮細胞的刺激環(huán)境因素及生活方式：北美、北歐地區(qū)乳腺癌發(fā)病率約為亞、非、拉美地區(qū)的4倍，而低發(fā)地區(qū)居民移居至高發(fā)地區(qū)后，第二、三代移民的乳腺癌發(fā)病率逐漸升高

46二．病理類型1．非浸潤性癌：導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、乳頭濕疹　樣癌；早期、預(yù)后好2．早期浸潤癌：早期浸潤性導(dǎo)管癌、小葉癌；屬早　期預(yù)后較好3．浸潤性特殊癌：乳頭狀癌，髓樣癌，小管癌，腺　樣囊性癌，粘液腺癌，大汗腺樣癌，鱗狀細胞癌；　分化較高，預(yù)后尚好4.　浸潤性非特殊癌：浸潤性導(dǎo)管癌、小葉癌、髓樣　癌、硬癌、腺癌、單純癌等；分化低，預(yù)后差5.　其它：罕見癌

47三．轉(zhuǎn)移途徑1．直接轉(zhuǎn)移：侵入皮膚、胸筋膜、胸肌等。2．淋巴轉(zhuǎn)移：（四個輸出途徑）⑴經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管（左）或右淋巴導(dǎo)管侵入靜脈血流→遠處轉(zhuǎn)移。⑵向內(nèi)側(cè)→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→如上途徑→靜脈。⑶兩側(cè)乳房間在皮下的交通淋巴管→從一側(cè)乳房轉(zhuǎn)移到對側(cè)。也可通過逆行轉(zhuǎn)移至對側(cè)腋窩或腹股溝淋巴結(jié)⑷乳房深部淋巴網(wǎng)→腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管→肝臟。3．血運轉(zhuǎn)移：可以經(jīng)上述途徑進入靜脈，也可以直接侵入血循環(huán)。主要是肺、骨、肝

48四.臨床表現(xiàn)最多見乳房的外上象限（45～50％），乳頭、暈（15～20％），內(nèi)上象限（12～15％）。1.乳房腫塊：早期為無痛性，單發(fā)小腫塊，質(zhì)硬，境界不清，不易推動。2.乳癌局部體征:⑴癌腫處皮膚凹陷：侵及Cooper’s韌帶，“酒窩征”⑵乳頭內(nèi)陷和乳頭偏位：⑶“橘皮樣”改變：腫瘤侵及內(nèi)皮和皮下淋巴管所致。

493．侵及胸筋膜、胸肌、腫塊固定：4．遠處轉(zhuǎn)移：⑴腋窩淋巴結(jié)腫大，可以引起上肢淋巴水腫；鎖骨上淋巴結(jié)腫大；對側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大⑵肺轉(zhuǎn)移：胸痛、氣急。⑶肝轉(zhuǎn)移：肝腫大、黃疸。

505.二種特殊乳癌：⑴炎性乳癌：①年青婦女，尤其在妊娠期或哺乳期。②乳房如同急性炎癥，無明顯的腫塊，腫瘤在短期內(nèi)侵及整個乳房，患乳淋巴管內(nèi)充滿癌細胞。③轉(zhuǎn)移早而廣，預(yù)后極差。⑵乳頭濕疹樣乳癌：①乳頭呈濕疹樣改變、皮膚發(fā)紅、糜爛、潮濕，繼而乳頭內(nèi)陷、破損。②乳暈深部捫及腫塊。③惡性度低，轉(zhuǎn)移慢。行乳癌根治術(shù)。

51五.輔助檢查（一）活組織檢查：針吸細胞檢查；切除活檢；術(shù)中快速冰凍（95％以上）,蠟片（不可取，有轉(zhuǎn)移）（二）X線檢查：（1）乳房平片：致密、不規(guī)則，毛刺狀陰影。（2）乳房干板照像：有邊緣效應(yīng)，準確90％。（3）乳管造影：診斷乳管內(nèi)病變。（三）皮膚溫度測定：液晶熱圖像‘惡性腫瘤的糖酵解增高，高于正常組織溫度，>1.50C以上懷疑。（四）乳房紅外線檢查:

52六.乳癌分期（國內(nèi)）Tis:原位癌（非浸潤性癌；未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）Ⅰ期：癌瘤≤2cm，與皮膚無粘連，腋下淋巴結(jié)(—)。Ⅱ期：癌瘤＞2cm,≤5cm，與皮膚有粘連，腋下淋巴結(jié)(十)。Ⅲ期：癌瘤＞5cm，與皮膚有粘連，有潰瘍形成，鎖骨下與胸骨旁淋巴結(jié)(+)。Ⅳ期：癌瘤與胸壁固定；鎖骨上及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

53六.乳癌分期：T（原發(fā)癌）NMT0：原發(fā)癌未查出Tis:原位癌（非浸潤癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）T1:癌瘤長經(jīng)≤2cmT2:癌瘤長經(jīng)＞2cm，≤5cmT3：癌瘤長經(jīng)＞5cmT4:癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁；炎性乳癌

54六.乳癌分期：TN（淋巴結(jié)）MN0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，可推動N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)融合，或與周　　圍組織粘連N3：有同側(cè)胸骨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移

55六.乳癌分期：TNM（遠處轉(zhuǎn)移）M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移

56六.乳癌分期：TNM0期：TisN0M0Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T0~1N1M0,T2N0~1M0,T3N0M0Ⅲ期：T0~2N2M0,T3N1~2M0,T4任何NM0,任何TN3M0Ⅳ期：包括M1的任何TN

57七.治療原則有多種方法，包括手術(shù)、放療、激素、化療、中藥，最佳的方法是早期的手術(shù)治療，余為輔助治療。手術(shù)治療的適應(yīng)征：臨床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人手術(shù)治療的禁忌征：遠處轉(zhuǎn)移、全身情況差的病人首先考慮腫瘤的根治，其次考慮外觀和功能

58（一）.手術(shù)治療:第一期乳癌可采用保留胸肌的簡化乳癌根治術(shù)/經(jīng)典根治術(shù)，如病理報告有腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，可手術(shù)后追加放療。第二期行經(jīng)典的乳癌根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)腋窩淋巴結(jié)的數(shù)目、范圍、病理類型而決定加用放療；胸骨旁→擴大根治術(shù)。第三期可選擇適當病例行姑息切除，以放療為主的綜合治療或全部放療。第四期以內(nèi)分泌、化療、中藥治療為主，輔以化療。有晚期征象和炎性乳癌、或妊娠、哺乳期的乳癌應(yīng)視為手術(shù)禁忌癥；少數(shù)腫瘤破潰者可行姑息性單純?nèi)榉壳谐g(shù)。

59乳癌根治術(shù)（radicalmastectomy)皮膚切除：距腫塊3cm以上手術(shù)范圍：上：鎖骨下：腹直肌上段外：背闊肌前緣內(nèi)：胸骨旁或中線切除：整個乳房、胸大肌、胸小肌、腋窩和鎖　　　骨下淋巴結(jié)

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64間臂神經(jīng)

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682.　乳癌擴大根治術(shù)（extensiveradicalmasteectomy)手術(shù)有以下范圍：乳癌根治術(shù)胸廓內(nèi)動、靜脈切除及其周圍淋巴結(jié)清掃

693.　乳癌改良根治術(shù)（modifiedradicalmastectomy)術(shù)式一：保留胸大肌，切除胸小肌的乳癌根治術(shù)術(shù)式二：保留胸大肌、胸小肌的乳癌根治術(shù)，不能清掃腋上組淋巴結(jié)

704.　全乳房切除術(shù)（totalmastectomy)手術(shù)范圍：整個乳腺，包括腋尾部、胸大肌筋膜適用于：原位癌微小癌年邁體弱不宜行根治術(shù)者

715.　保留乳房的乳癌切除術(shù)（lumpectomyandaxillarydissection)完整切除乳房腫塊及其腫塊周圍適量的正常乳腺組織，切片檢查確保切緣無腫瘤殘留腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后加強輔助治療

72（二）.化療:(chemotherapy)手術(shù)后化療以后，凡腋窩有轉(zhuǎn)移者，五年內(nèi)將有2/3病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)，如受侵淋巴結(jié)達4個以上，則復(fù)發(fā)率更高，提示在手術(shù)時，已有血運的播散。術(shù)后早期，聯(lián)合化療指征：浸潤性乳癌伴有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者腋淋巴結(jié)陰性但有高危復(fù)發(fā)因素者：腫瘤＞2cm；組織學(xué)分化差；ER和PR（－）；S期細胞高；異倍體腫瘤；癌基因C－erbB-2有過度表達者CMF方案：環(huán)磷酰胺―氨甲喋呤―5-Fu。

73（三）.內(nèi)分泌治療:(endocrinotherapy)激素的治療與病人年齡、尤其是否絕經(jīng)有很大關(guān)系。把月經(jīng)中止后1年作為絕經(jīng)前與絕經(jīng)后的分界線。絕經(jīng)前――絕經(jīng)措施、卵巢切除或X線照射卵巢以達到抑制乳癌及轉(zhuǎn)移灶的目的。雄激素對骨骼轉(zhuǎn)移較為滿意。ER（＋）者對激素的治療效果好，可用Tamoxifen進行治療。絕經(jīng)后5年以上――雌激素，乙烯雌酚2～5mgTid，2月效果明顯，維持12～18月。

74（四）.放射治療:(radiotherapy)放射治療僅次于手術(shù)。用于術(shù)前和術(shù)后，現(xiàn)在術(shù)前放療已淘汰，而術(shù)后放療效果較好。指征：主要適用Ⅱ期以后的病例術(shù)后病理證明有腋中或腋上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者陽性淋巴結(jié)占淋巴結(jié)總數(shù)1/2以上或有4個以上陽性胸骨旁淋巴結(jié)陽性癌位于乳房中央或內(nèi)側(cè)術(shù)后，特別腋窩淋巴轉(zhuǎn)移者單純放療效果不滿意。