下肢缺血講義

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下肢缺血王姍

1下肢缺血急性動脈阻塞（ALI）慢性下肢動脈阻塞性病變（CLI）

2下肢缺血病因動脈硬化性阻塞血栓閉塞性脈管炎動脈囊性外膜病動脈瘤動脈損傷醫(yī)源性：非醫(yī)源性：腘動脈壓迫綜合征糖尿病動脈分層放射性血管損傷

3臨床表現(xiàn)：5P特點Pain－疼痛Pallor－蒼白Paresthesia－感覺異常Paralysis－麻痹Pulselessness－無脈

4）發(fā)病率高（心血管疾病中有75%患CLI）截肢率高（美國CLI患者15萬/年）手術(shù)失敗率高（30%）溶栓失敗率高（39%）手術(shù)死亡率高CLI，8-12%CLI合并腎衰，13%CLI合并DM，高4.7倍

5下肢缺血臨床分期1期：無癥狀期2期：間歇性跛行3期：靜息疼4期：潰瘍形成壞疽

6診斷（一）肢體抬高試驗（Buerger氏試驗）雙下肢抬高至少30度，3分鐘后放平（觀察足部皮膚色澤變化）10秒鐘內(nèi)毛細血管有充盈－正常10秒鐘內(nèi)毛細血管無充盈－提示缺血然后讓病人坐起，下肢垂于床旁，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時，稱為陽性結(jié)果。

7（二）輔助檢查皮膚溫度測定檢查肢體不同部位的皮膚溫度，兩側(cè)肢體相互對照，患肢皮溫較健側(cè)低2°時，即表示血液供應(yīng)不足。踝肱指數(shù)ABI：正常人踝部血壓＞腕部，故血壓指數(shù)（踝部血壓／腕部血壓）＞1．0。ABI≥1，正常2.ABI<1，輕度缺血3.ABI<0.5，重度缺血－靜息痛4.ABI=0~0.25，瀕臨截肢－下肢潰瘍

8動脈造影:可清楚顯示動脈病變的部位、程度和范圍，以及側(cè)支循環(huán)情況。4.紅外線熱像圖:患者顯示患肢缺血部位輝度較暗，出現(xiàn)異常"冷區(qū)"。

9鑒別診斷血管性下肢疼痛－真間歇性跛行非血管性下肢疼痛－假間歇性跛行骨骼病變肌肉病變神經(jīng)病變－椎管狹窄，髓核疝出，脊髓腫瘤

10治療方法手術(shù)治療（為主）動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)動脈取拴術(shù)人工血管架橋術(shù)介入治療：球囊擴張＋支架置入術(shù)截肢（趾）術(shù)

11動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)　適用于股腘動脈阻塞，動脈造影顯示脛前、脛后或腓動脈中至少有一支動脈通暢者血栓內(nèi)膜剝除術(shù)有開放法和半開放法兩種。前者動脈壁切口長，找出內(nèi)膜和中層分離面后，直視下將血栓內(nèi)膜剝除；后者切口小，以內(nèi)膜剝除器剝除血栓內(nèi)膜。

12動脈旁路移植術(shù)　適應(yīng)征與血栓內(nèi)膜剝除術(shù)相同。一般應(yīng)用自體大隱靜脈或人工血管在閉塞動脈的近、遠端，行旁路移植（見下圖），使動脈血流經(jīng)移植的血管，供給遠端肢體。移植材料，以自體大隱靜脈最好。

13圖2-117　動脈旁路移植

14截肢術(shù)　趾（指）端已有壞疽，感染已被控制待壞死組織與健康組織間界線清楚后，可沿分界線行截趾（指）術(shù)。若肢體有比較廣泛的壞死，合并毒血癥或有難以忍受的劇烈疼痛，經(jīng)各種治療均無改善，可考慮行截肢術(shù)。

15藥物治療（治療以手術(shù)為主，藥物治療僅占10-15%）手術(shù)失敗者手術(shù)部分失敗者不愿手術(shù)者不能耐受手術(shù)者(年老，體弱，嚴重心腦合并癥)

16藥物治療尿激酶：首劑25萬U，4000U/min4hr，2000U/min36hr鏈激酶：第1天首劑50萬U，50萬U維持8小時第2天總量80萬U，第3－7天60萬U，同時肝素200U/kg/day

17低分子肝素：速避凝，法安明，克賽，諾易平前列腺素E(PGE)抗血小板制劑：抵克力得，西洛他唑，安步樂克，諾巴斯坦

18預防措施絕對禁煙：吸煙可引起外周血管收縮，甚至痙攣，增加管腔閉塞程度，從而加重病情。保持足部清潔、干燥，防止外傷及感染。局部保溫：不宜過熱，以免增高氧消耗量，加重缺血。隨時變換體位，以免血液滯留于下肢，加重局部腫脹疼痛。勿用血管收縮藥，以免管腔變窄，脈壓增高，加重病情。

19護理措施患肢供血不足，代謝障礙，引起皮膚發(fā)干粗糙，脫屑皸裂，汗毛脫落，每晚用37℃以下溫水洗腿泡腳，后以柔軟巾擦干，外用護肢膏等抗生素軟膏，并囑病人兩手輕揉按摩。對于已經(jīng)出現(xiàn)腳趾部輕度壞疽的患者，可以給予低濃度的絡(luò)和碘泡腳，以避免感染。

20密切觀察手術(shù)后患者的患肢顏色、溫度冷熱、動脈搏動、感覺，疼痛消失時間并詳細記錄。一般情況下小腿下1/3溫度(包括足)保持在28～33℃感覺最舒服，如低于22℃，就會影響小腿下1/3血液循環(huán)，下肢缺血病人下肢供血量不足，故常感腳冷、小腿麻木等，故應(yīng)選擇大小合適的鞋襪，應(yīng)柔軟保暖。

21患肢疼痛劇烈時，可遵醫(yī)囑適量給予止疼藥，避免成隱。飲食，一般給普食，易消化富于高蛋白、高維生素，低脂肪飲食，禁食冷、辛辣等刺激性、難消化飲食。長期臥床病人，要注意翻身活動，避免褥瘡的發(fā)生

22CLI預后影響預后的因素男性，吸煙，高血壓，糖尿病,高脂血癥，肥胖，心梗史，低踝動脈壓

23CLI是嚴重危害人類的疾病，1/3病人在2年內(nèi)死亡嚴重性不亞于惡性腫瘤年齡>70歲相關(guān)危險95%卒中史相關(guān)危險95%大截肢者相關(guān)危險95%

24相關(guān)護理診斷疼痛——與肢體供血不足有關(guān)活動無耐力——與下肢缺血有關(guān)皮膚完整性受損的危險——與肢體缺血性營養(yǎng)不良有關(guān)潛在并發(fā)癥：再發(fā)動脈閉塞

25王姍謝謝