分離性障礙..

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第十一章分離性障礙合肥市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科朱瑞

1第一節(jié)概述第二節(jié)流行病學(xué)第三節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制第四節(jié)臨床表現(xiàn)第五節(jié)診斷和鑒別診斷第六節(jié)病程和預(yù)后第七節(jié)治療與預(yù)防授課提綱

2概述分離性障礙：舊稱(chēng)歇斯底里癥或癔癥一類(lèi)由精神因素作用于易患個(gè)體引起的精神障礙主要表現(xiàn)為選擇性遺忘、情感爆發(fā)等精神癥狀，身份識(shí)別障礙，各種形式的軀體癥狀。缺乏相應(yīng)器質(zhì)性損害的病理基礎(chǔ)

3第一節(jié)概述第二節(jié)流行病學(xué)第三節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制第四節(jié)臨床表現(xiàn)第五節(jié)診斷和鑒別診斷第六節(jié)病程和預(yù)后第七節(jié)治療與預(yù)防授課提綱

4流行病學(xué)患病率約3.55‰女性，文化落后、經(jīng)濟(jì)狀況差地區(qū)高發(fā)首次發(fā)?。?5歲

5第一節(jié)概述第二節(jié)流行病學(xué)第三節(jié)發(fā)病危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制第四節(jié)臨床表現(xiàn)第五節(jié)診斷和鑒別診斷第六節(jié)病程和預(yù)后第七節(jié)治療與預(yù)防授課提綱

6發(fā)病危險(xiǎn)因素遺傳因素：多基因遺傳疾病心理因素心理應(yīng)激幼年創(chuàng)傷人格類(lèi)型：表演性、自我中心、富于幻想、暗示性高軀體因素：神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性損害發(fā)病危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制

7社會(huì)心理因素社會(huì)文化因素文化程度低易發(fā)病生活環(huán)境封閉易發(fā)病特殊的分離性障礙表現(xiàn)形式：只出現(xiàn)于某些特定的種族和社會(huì)文化背景下，我國(guó)南方的Koro綜合征發(fā)病危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制

8發(fā)病機(jī)制原始的應(yīng)激現(xiàn)象興奮性反應(yīng)抑制性反應(yīng)退化反應(yīng)有目的的反應(yīng)發(fā)病危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制

9第一節(jié)概述第二節(jié)流行病學(xué)第三節(jié)發(fā)病危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制第四節(jié)臨床表現(xiàn)第五節(jié)診斷和鑒別診斷第六節(jié)病程和預(yù)后第七節(jié)治療與預(yù)防授課提綱

10臨床表現(xiàn)常見(jiàn)表現(xiàn)形式分離性遺忘：突然不能回憶自己重要的事情如姓名、職業(yè)、家庭等，非器質(zhì)性記憶喪失，不能用疲勞和健忘來(lái)解釋分離性漫游：突然出走、去旅游，意識(shí)范圍縮小，保持基本生活能力和簡(jiǎn)單的社會(huì)交往能力。清醒后不能回憶分離性身份識(shí)別障礙：表現(xiàn)兩種（或多種）人格各自獨(dú)立、互無(wú)聯(lián)系、交替出現(xiàn)

11臨床表現(xiàn)常見(jiàn)表現(xiàn)形式分離性身份識(shí)別障礙：表現(xiàn)兩種（或多種）人格各自獨(dú)立、互無(wú)聯(lián)系、交替出現(xiàn)

12常見(jiàn)表現(xiàn)形式分離性恍惚狀態(tài)與附體狀態(tài)：意識(shí)狀態(tài)改變，意識(shí)范圍明顯縮小；身份被鬼、神或已死去的人所替代分離性木僵狀態(tài)：精神創(chuàng)傷后木僵，數(shù)十分鐘自行緩解分離性感覺(jué)障礙（視聽(tīng)覺(jué)障礙）臨床表現(xiàn)

13臨床表現(xiàn)常見(jiàn)表現(xiàn)形式分離性運(yùn)動(dòng)障礙：肢體癱瘓，肌張力增強(qiáng)者常固定于某種姿勢(shì)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)明顯抵抗慢性病例有肌肉攣縮或呈廢用性萎縮肢體震顫、抽動(dòng)、肌陣攣，表現(xiàn)為肢體粗大顫動(dòng)，或不規(guī)則抽動(dòng)起立不能，行走不能，但可隨著音樂(lè)翩翩起舞失聲癥分離性抽搐：假性癲癇發(fā)作

14常見(jiàn)表現(xiàn)形式分離性身份識(shí)別障礙：表現(xiàn)兩種（或多種）人格各自獨(dú)立、互無(wú)聯(lián)系、交替出現(xiàn)情感爆發(fā)：哭喊吵鬧、捶胸頓足，言語(yǔ)和行為盡情發(fā)泄內(nèi)心情緒，圍觀時(shí)癥狀更為劇烈

15常見(jiàn)表現(xiàn)形式特殊的表現(xiàn)形式集體性癔癥：發(fā)生于集體中。通過(guò)自我暗示和相互暗示，短期內(nèi)爆發(fā)性流行賠償性神經(jīng)癥：糾紛中受傷害者顯示、保留或夸大癥狀職業(yè)性神經(jīng)癥：與職業(yè)活動(dòng)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙癔癥性精神?。壕翊碳ず笸蝗黄鸩∨R床表現(xiàn)

162005年6月，安徽泗縣大莊鎮(zhèn)的中小學(xué)生接種疫苗，一個(gè)女孩出現(xiàn)頭暈、臉色蒼白等癥狀后，有數(shù)百名同樣接種疫苗的學(xué)生先后出現(xiàn)呼吸急促、胸悶、抽筋等癥狀。經(jīng)專(zhuān)家組調(diào)查，這是一起因集體接種疫苗引發(fā)的心因性反應(yīng)事件，或稱(chēng)集體癔癥。

172006年6月23日在湖南安化縣大福鎮(zhèn)東山連校發(fā)放了一種名為“驅(qū)蟲(chóng)靈”的驅(qū)蛔蟲(chóng)藥后，200余名學(xué)生出現(xiàn)不同程度的頭暈、腹痛癥狀，有的甚至高燒不止。學(xué)校緊急將其中的150名學(xué)生送至醫(yī)院，經(jīng)檢查大部分學(xué)生被證實(shí)未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，很快返校。經(jīng)調(diào)查藥品為正規(guī)廠(chǎng)家產(chǎn)品，可以排除是因藥品質(zhì)量導(dǎo)致的群體不適，最后專(zhuān)家認(rèn)為這是一次集體癔癥發(fā)作。

18第一節(jié)概述第二節(jié)流行病學(xué)第三節(jié)發(fā)病危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制第四節(jié)臨床表現(xiàn)第五節(jié)診斷和鑒別診斷第六節(jié)病程和預(yù)后第七節(jié)治療與預(yù)防授課提綱

19診斷和鑒別診斷ICD-10關(guān)于分離性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)有以下各種障礙之一的證據(jù)：分離性遺忘；分離性漫游；分離性木僵；出神與附體障礙；分離性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙；其他分離性障礙不存在可以解釋癥狀的軀體障礙的證據(jù)有社會(huì)心理因素，表現(xiàn)在時(shí)間上與應(yīng)激性事件、問(wèn)題或紊亂的關(guān)系有明確聯(lián)系

20診斷和鑒別診斷鑒別診斷急性應(yīng)激障礙：歷時(shí)短，無(wú)復(fù)發(fā)史精神分裂癥：癥狀與外界無(wú)聯(lián)系神經(jīng)系統(tǒng)疾?。悍蛛x性抽搐與癲癎大發(fā)作鑒別詐病：特殊場(chǎng)所、有明確的目的、癥狀受意志控制

21分離性抽搐與癲癎大發(fā)作的鑒別分離性抽搐癲癎大發(fā)作發(fā)作誘因多在精神刺激之后可無(wú)明顯誘因先兆可以有，但內(nèi)容形式多變化內(nèi)容形式固定發(fā)作形式翻滾、四肢亂舞、表情痛苦、保持呼吸癥狀刻板，強(qiáng)直期、陣攣期次序分明，呼吸停止拇指發(fā)作握拳時(shí)常在其余四指之外常在其余四指之內(nèi)言語(yǔ)可以講話(huà)絕無(wú)診斷和鑒別診斷

22分離性抽搐與癲癎大發(fā)作的鑒別分離性抽搐癲癎大發(fā)作意識(shí)多清楚、可有朦朧喪失大便失禁無(wú)可有小便失禁偶有常有眼球運(yùn)動(dòng)躲避檢查者固定朝向眼瞼掰開(kāi)時(shí)阻抗大松弛咬傷較少咬傷自己，可咬傷他人可咬傷自己的舌、唇診斷和鑒別診斷

23分離性抽搐與癲癎大發(fā)作的鑒別分離性抽搐癲癎大發(fā)作摔傷較少、較輕較重、多傷在頭面部持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不超過(guò)數(shù)分鐘（除外持續(xù)狀態(tài)）發(fā)作地點(diǎn)多在人群中、安全地帶不擇睡眠中發(fā)作無(wú)常見(jiàn)腦電圖正常可見(jiàn)棘波或陣發(fā)性θ或δ波診斷和鑒別診斷

24第一節(jié)概述第二節(jié)流行病學(xué)第三節(jié)發(fā)病危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制第四節(jié)臨床表現(xiàn)第五節(jié)病程和預(yù)后第六節(jié)診斷和鑒別診斷第七節(jié)治療與預(yù)防授課提綱

25病程和預(yù)后多急性起病，常由明顯的精神因素促發(fā)。包括發(fā)作性和持續(xù)性病程一般預(yù)后良好，60%～80%可能在一年內(nèi)自發(fā)緩解原發(fā)性、繼發(fā)性獲益

26第一節(jié)概述第二節(jié)流行病學(xué)第三節(jié)發(fā)病危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制第四節(jié)臨床表現(xiàn)第五節(jié)診斷和鑒別診斷第六節(jié)病程和預(yù)后第七節(jié)治療與預(yù)防授課提綱

27治療和預(yù)防心理治療暗示療法：覺(jué)醒時(shí)暗示、催眠暗示、誘導(dǎo)療法個(gè)別心理治療系統(tǒng)脫敏療法分析性心理治療家庭療法

28藥物治療尚無(wú)特效治療藥物對(duì)癥治療預(yù)防及時(shí)消除病因了解疾病性質(zhì)正視性格缺陷改善人際關(guān)系治療和預(yù)防

29治療和預(yù)防典型病例分析某女、32歲、初中文化、鄉(xiāng)村干部2年前患者行輸卵管結(jié)扎術(shù)，手術(shù)中聽(tīng)到醫(yī)生講了一句什么已“夾斷”了。雖手術(shù)順利，但術(shù)后患者感下肢麻木，不能動(dòng)彈。抬回家后臥床數(shù)周，此時(shí)患者仔細(xì)回憶，記得手術(shù)過(guò)程中，是站在手術(shù)臺(tái)左側(cè)醫(yī)生講了一句什么被“夾斷”了。日后自覺(jué)左腿仍然沉重，右腿始恢復(fù)。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院針灸、理療，半年后可下地扶杖行走，右腿基本如常。某日聽(tīng)醫(yī)生講：“半年不走，好腿也會(huì)癱”，遂行走日感吃力，終又雙腿不能動(dòng)彈，臥床至今

30體格檢查雙下肢肌肉輕度萎縮，左側(cè)較明顯。雙下肢僅能在床上作橫向移動(dòng)，肌張力未見(jiàn)明顯改變。雙側(cè)膝反射（++）、雙側(cè)踝反射（++）、腹壁反射存在，未引出病理征。余神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常實(shí)驗(yàn)室檢查血鉀：4.1mmol/L；血沉：9mm/h。骨盆照片未見(jiàn)異常典型病例分析治療和預(yù)防

31肌電圖報(bào)告未誘發(fā)出纖顫波，收縮時(shí)80%為雙相波，波幅0.7～1mv經(jīng)誘導(dǎo)治療合并電按摩多次，已能起床，扶杖行走。繼續(xù)給以肌電反饋治療24次，可獨(dú)立行走，但步態(tài)欠穩(wěn)。查雙下肢肌力Ⅳ級(jí)典型病例分析治療和預(yù)防

32診斷分離性運(yùn)動(dòng)障礙雙下肢廢用性肌萎縮典型病例分析治療和預(yù)防

33治療和預(yù)防典型病例分析某女，29歲，初小文化、漢族、已婚患者病前能干會(huì)說(shuō)、熱心助人、主持公道。同事鄰居或親朋好友若遇紅白喜喪之事，皆見(jiàn)她活躍其間。喜歡說(shuō)三道四，貧嘴饒舌，故人際關(guān)系頗為緊張。5年前患者分娩后卻無(wú)朋友探望，患者輾轉(zhuǎn)床榻、左思右想，覺(jué)萬(wàn)分委屈、傷心，繼而憤恨不滿(mǎn)。恰此時(shí)又接到下崗?fù)ㄖ；颊哓毑〗患?，聞?dòng)嵑蟪聊徽Z(yǔ)、雙眼凝視、表情茫然，片刻之后開(kāi)始抽泣。然

34治療和預(yù)防典型病例分析然后驟停，掀開(kāi)被子、扔下嬰兒，從床上一躍而起，狂呼亂叫，往門(mén)外沖去。家人阻之，患者一反弱不禁風(fēng)之常態(tài)，怒發(fā)沖冠、拳腳并用、碰撞嘶咬。眾人擁上，將其鎖于房中。患者在房里捶胸撕衣、打門(mén)擊窗、以頭碰墻、哭天喊地。眾人多方勸慰，患者伏床痛哭，漸聲嘶力竭、昏昏入睡。次日清醒如常，洗漱梳裝、收拾整理，能回憶發(fā)病的大致過(guò)程。以后常訴頭痛、失眠、心煩，但生活、勞動(dòng)如常。

35治療和預(yù)防典型病例分析半年后在另一工廠(chǎng)工作，因告發(fā)同事違紀(jì)與當(dāng)事人發(fā)生爭(zhēng)吵。眾人圍觀時(shí)，患者怒不可遏、頓足叉腰，繼而舊病發(fā)作，癥狀與第一次基本相似。此后發(fā)作漸頻，每次發(fā)作均事出有因，但多屬雞毛蒜皮之事

36典型病例分析精神檢查意識(shí)清楚，接觸良好，入室后對(duì)醫(yī)師極盡溢美之詞，并聲淚俱下言來(lái)日定當(dāng)厚報(bào)，講話(huà)時(shí)眉飛色舞、指手劃腳。講到廠(chǎng)里一些同事專(zhuān)門(mén)與自己作對(duì)時(shí)，咬牙切齒地說(shuō)：“恨不得用機(jī)關(guān)槍統(tǒng)統(tǒng)掃死他們……”。訴“一陣陣糊涂，被他們氣糊涂的……”，未發(fā)覺(jué)明確幻覺(jué)妄想，智能好，自知有病治療和預(yù)防

37診斷：分離性障礙思考題：該患者發(fā)病的可能病因是什么？答：患者具有表演型人格基礎(chǔ)應(yīng)激事件是引發(fā)本病的重要因素治療和預(yù)防

38謝謝！