急診病例模板

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成都天使兒童醫(yī)院急診外科病歷姓名：性別：年齡：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：主訴：面部摔傷2+小時(shí)現(xiàn)病史：患兒2小時(shí)前家中玩耍時(shí)不慎摔傷面部，伴出血疼痛，急診入我科求治。既往史：體健，否認(rèn)系統(tǒng)病史，否認(rèn)過敏史，否認(rèn)傳染病史。體格檢查：患兒神志清楚，查體配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，否認(rèn)院外嘔吐昏迷史；就診時(shí)生命體征平穩(wěn)，未見明顯異常。?？茩z查：患兒額/頰/鼻/上唇/下唇/頦部可見明顯裂口，長(zhǎng)約20mm，深達(dá)皮下層/肌層/骨膜/骨面，傷口內(nèi)未見明顯異物，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)區(qū)可見少量滲血/活動(dòng)性出血，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)區(qū)檢查（-），余口腔頜面部檢查未見確切異常。輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：未查診斷：額/頰/鼻/上唇/下唇/頦部挫裂傷處理：（如有病情變化，及時(shí)到院就診，已向患者或監(jiān)護(hù)人說明病情）1.常規(guī)創(chuàng)區(qū)消毒，局麻起效后，雙氧水+生理鹽水徹底清洗傷口，修整創(chuàng)緣后，予以分層減張縫合，敷料覆蓋傷口；2.保持傷口清潔，每日生理鹽水清洗傷口，避免碰撞，一周后拆除縫線；3.密切觀察病情變化，如出現(xiàn)傷口紅腫、分泌物增多，及時(shí)返院就診；4.口服頭孢類抗生素3-5天預(yù)防感染；5.24h內(nèi)行破傷風(fēng)疫苗注射治療；6.不適我科隨診。日期：醫(yī)師簽名：成都天使兒童醫(yī)院急診外科電話：