急診病例分析.pdf

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1、精品文檔病例：【胸痛】：患者，男性，67歲，胸痛半小時(shí)余急診就診。訴起床后大便時(shí)突發(fā)胸痛，以胸骨后為主，放射到背部，疼痛劇烈，難以忍受，伴大汗、氣促、含硝酸甘油不能緩解。予以肌注5mg嗎啡稍緩解，20分鐘左右再次加重。既往有高血壓、冠心病、心絞痛病史。BP170/100mmHg，雙肺呼吸音粗，稍許細(xì)濕羅音，心界輕度左下擴(kuò)大，心率107次/分，心律齊，心音低鈍，未聞雜音。腹軟無(wú)陽(yáng)性體征。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速、左室肥厚勞損。快速TnI為陰性。該患者診斷考慮什么？分析：本例急性胸痛患者，有高血壓和冠心病的病史，本次發(fā)病表現(xiàn)為突發(fā)

2、劇烈胸痛，放射至背部，硝酸甘油不能緩解，肌注嗎啡止痛效果不明顯。血壓高，達(dá)170/100mmHg。根據(jù)這些特點(diǎn)，首先考慮病因?yàn)槌Ｒ姷娜毖孕呐K病，但是心電圖未發(fā)現(xiàn)ST改變，血TnI為陰性，不支持。其次要優(yōu)先考慮預(yù)后不良的疾病，根據(jù)患者有長(zhǎng)期高血壓病史，疼痛劇烈，放射至背部的特點(diǎn)，應(yīng)該考慮主動(dòng)脈夾層。該患經(jīng)主動(dòng)脈螺旋CT檢查證實(shí)為主動(dòng)脈夾層?！竞粑щy】：患者，男性，25歲，因持續(xù)氣喘、胸悶2h余就診。病人于除夕夜放鞭炮后出現(xiàn)呼吸不暢感，少許干咳，并有胸悶不適，自服氨茶堿一片，癥狀無(wú)改善，且逐漸加重，氣憋明顯。無(wú)發(fā)熱、痰、胸

3、痛。既往有多次類似發(fā)作史。體檢：T36℃，P104次/min，R24次/min，Bp138/86mmHg?；颊吆粑贝?，以呼氣呼吸困難為主，喜前俯坐位。多汗，雙肺布滿哮鳴音，無(wú)濕性羅音。心界不大，未聞及心臟雜音。血常規(guī)、生化檢查基本正常。胸片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速?；颊咴\斷考慮什么？如何處理？分析：患者為年輕男性，此次發(fā)病較急，發(fā)病前聞及刺激氣味，既往有多次類似發(fā)作史，首先應(yīng)考慮過(guò)敏因素導(dǎo)致。氣促以呼吸困難為主，肺部?jī)H聞及干性啰音，提示細(xì)小支氣管痙攣引起喘息。無(wú)心臟病史及其體征，肺部無(wú)濕性啰音，可排除心源性哮喘。

4、輔助檢查結(jié)果未見明顯異常，可排除氣胸等疾病。急診給以吸氧，靜脈給以氨茶堿0.25及地塞米松10mg推注處理，氣促逐漸緩解。據(jù)此，可明確此次呼吸困難為支氣管哮喘疾病所致?！緯炟省浚夯颊?，女性，25歲，發(fā)熱一周，胸悶2天，就診當(dāng)日中午在家抱著孩子玩耍時(shí)突然暈厥，跌倒在地，當(dāng)即被人發(fā)現(xiàn)，意識(shí)不清約3min，無(wú)抽搐及大小便失禁。患者產(chǎn)后100天，正在哺乳，平素體健。入院檢查：血壓100/70mmHg,R20次/min,P75次/min,神志清，可聞及期前收縮，無(wú)雜音。ECG示頻發(fā)室性期前收縮。血Hb93g/L,WBC4.9×109

5、/L,K＋3.6mmol/L,Na＋140.2mmol/L,Cl－106.5mmol/L,Glu5.0mmol/L。初步診斷為暈厥待查（心源性？），頻發(fā)室性期前收縮。建議住院治療。家屬拒絕住院治療，自動(dòng)出院。回家后多次出現(xiàn)類似癥狀發(fā)作，未予治療。2周后晨起時(shí)突然跌倒，不省人事再次送入醫(yī)院時(shí)，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸停止，心電圖成一直線經(jīng)CPCR等搶救2天無(wú)效死亡。其診斷？死亡原因？有何教訓(xùn)？分析：患者年輕女性，發(fā)熱1周，有胸悶及室性早搏，且在哺乳期，應(yīng)考慮病毒性心肌炎致室性心律失常所致的暈厥，因患者未及時(shí)治療最后可能因室顫而死

6、亡。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：患者如能在早期及時(shí)治療，即使經(jīng)濟(jì)較困難，也只要囑其好好休息，并及時(shí)應(yīng)用有效地抗心律失常藥物，如慢心律或普羅帕酮度過(guò)其急性期，其預(yù)后一般良好。其次醫(yī)師對(duì)病毒性心肌炎所致室性心律失常的危害性認(rèn)識(shí)不深，對(duì)心源性暈厥的嚴(yán)重性估計(jì)不足?！炯毙愿雇础浚夯颊?，男性，68歲，劇烈上腹痛，伴惡心、嘔吐3h來(lái)就診?；颊咄聿蜁r(shí)，吃了較多油膩食物、飲白酒約3兩（300克）。睡前自覺腹脹、噯氣，自服“江中健胃消食片”3片后入睡。當(dāng)夜11時(shí)突感上腹部劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐、心悸、胸悶，到附近醫(yī)院就診，肌注阿托品0.5mg半小時(shí)后癥狀無(wú)緩

7、解。既往有高血壓、膽囊炎病史。BP120/75mmHg，急性痛苦面容，面色蒼白，皮膚粘膜未見黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界不大，心律不齊，心率102次/min,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，全腹無(wú)壓痛，莫非征陰性。WBC9*109/L,中性78%，血淀粉酶185U/L，胸腹部X線未見異常。B超發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚。該患者是否為急腹癥？為明確診斷還應(yīng)該做哪些輔助檢查？分析：本例系一老年男性，既往有高血壓、膽囊炎病史，此次進(jìn)食油膩食物、飲酒后出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，伴惡心、干嘔、心悸、胸悶，全腹無(wú)壓痛，肌注阿托品不緩解。根據(jù)以

8、上特點(diǎn)，首要考慮進(jìn)食、飲酒后引起的消化系統(tǒng)的有關(guān)疾病如急性胃痙攣、急性膽囊炎、胰腺炎、潰瘍病穿孔、急性胃擴(kuò)張，但血象不高，血尿淀粉酶不高，腹部X線未見膈下游離氣體，B超檢查除發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚，未見其他陽(yáng)性提示，故上述疾病可以排除?！净杳浴浚夯颊?，男性，23歲。被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清，喚之不應(yīng)急送入院。查體：BP9