甲狀腺指南結(jié)節(jié)

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解讀《中國甲狀腺疾病診治指南》---甲狀腺結(jié)節(jié)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科李萍

1前言甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見疾病甲狀腺疾病的規(guī)范化診治是國際國內(nèi)趨勢制定《指南》有利于規(guī)范和提高我國甲狀腺疾病的臨床診治水平，促進(jìn)國人健康2005年10月開始編撰《指南》17位內(nèi)分泌專家、2位核醫(yī)學(xué)專家

2前言《指南》分六部分：甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能減退癥碘缺乏病甲狀腺炎甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺良惡性腫瘤（實用性、公認(rèn)性、先進(jìn)性、時效性）

3甲狀腺結(jié)節(jié)

4流行病學(xué)一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率觸診:3%-7%超聲:20%-70%尸檢:約50%女性，老年人，碘缺乏地區(qū)和頭頸部放射線檢查治療史者甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率更高人一生中發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的危險性為15%絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%

5病因及分類增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結(jié)節(jié)良性腫瘤惡性腫瘤囊腫炎癥性結(jié)節(jié)

6甲狀腺結(jié)節(jié)的評估美國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》直徑>1cm的結(jié)節(jié)都有可能是有臨床意義的腫瘤,因此均需要進(jìn)行評估直徑≤1cm的結(jié)節(jié),如超聲提示有可疑癌征象或有頭、頸部放射線暴露史或甲狀腺癌家族史時,也需要進(jìn)行評估甲狀腺結(jié)節(jié)的評估包括全面的病史采集和體格檢查及實驗室、影像學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查

7病史年齡性別頭頸部放射線檢查治療史結(jié)節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden病和Gardner’s綜合征

8體格檢查甲狀腺結(jié)節(jié)：數(shù)目大小質(zhì)地活動度壓痛局部淋巴結(jié)是否腫大

9提示惡性病變可能的臨床證據(jù)有頸部放射線檢查治療史：在可觸及的結(jié)節(jié)中，惡性為20%-50%有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史年齡小于20歲或大于70歲：年齡小于20歲20%-50%孤立性結(jié)節(jié)為惡性，70歲以后出現(xiàn)甲狀腺癌者預(yù)后較差男性：男性惡性為8%，女性4%

10提示惡性病變可能的臨床證據(jù)結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯增大提示結(jié)節(jié)內(nèi)出血，其中10%為惡性；數(shù)周內(nèi)結(jié)節(jié)明顯增大，尤其是在L-T4治療期間，提示惡性出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定伴頸部淋巴結(jié)腫大

11實驗室檢查甲狀腺功能檢查絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性

12實驗室檢查甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定多種甲狀腺疾病可導(dǎo)致血清Tg水平升高，測定Tg對鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒有幫助血清降鈣素（CT）水平的測定對髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應(yīng)檢測基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平

13實驗室檢查血清TPOAb和TgAb檢查是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標(biāo)但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤

14實驗室檢查《中國甲狀腺疾病診治指南》所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)行血清TSH和甲狀腺激素水平測定不推薦對每位甲狀腺結(jié)節(jié)患者都進(jìn)行血清CT測定

15甲狀腺超聲檢查觸診與甲狀腺超聲檢查比較通?？捎|及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結(jié)節(jié)在體檢時未觸及結(jié)節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性結(jié)節(jié)中，50%超聲檢查為多發(fā)性結(jié)節(jié)

16高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定位、穿刺、治療和隨診報告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況

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20高清晰甲狀腺超聲檢查結(jié)節(jié)惡性變的特征：微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂評價：三個特征特異性高，均達(dá)到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%；單獨一項特征不足以診斷惡性病變；如果同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%

21高清晰甲狀腺超聲檢查低回聲結(jié)節(jié)惡性變的特征：結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時超聲檢查顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂

22甲狀腺核素顯像惟一能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法依結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力可將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”“熱結(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%“熱結(jié)節(jié)”中99%為良性，惡性極為罕見；“冷結(jié)節(jié)”中惡性率5%-8%。當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者，甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”，故通過“冷結(jié)節(jié)”來判斷良惡性幫助不大。

23甲狀腺MRI和CT檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值

24甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（FNAC）是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法文獻(xiàn)報道敏感性83%，特異性92％，準(zhǔn)確性95%FNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類型，有助于確定手術(shù)方案FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤

25甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢FNAC可能因為不能獲得滿意標(biāo)本而失敗，原因：操作技術(shù)不夠熟練細(xì)胞病理學(xué)家經(jīng)驗不足標(biāo)本中細(xì)胞數(shù)目過少或是沒有細(xì)胞標(biāo)本被稀釋或為囊性液體

26甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢結(jié)果：良性病變（70%）惡性病變（5-10%）疑似惡性病變不能診斷（5-15%）

27甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢對橋本甲狀腺炎、膠質(zhì)性結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）、亞急性甲狀腺炎、乳頭狀癌、濾泡細(xì)胞新生物、髓樣癌、未分化癌、惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等甲狀腺疾病可做出診斷不能區(qū)分濾泡細(xì)胞癌或濾泡細(xì)胞腺瘤

28輔助檢查《中國甲狀腺疾病診治指南》所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行甲狀腺超聲檢查甲狀腺核素顯像只對10％左右的熱結(jié)節(jié)有診斷意義，對判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助甚少。適用甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢和亞臨床甲亢的患者懷疑結(jié)節(jié)惡性變者、甲狀腺癌準(zhǔn)備行甲狀腺手術(shù)或采用非手術(shù)方式治療者均應(yīng)進(jìn)行FNAC

29輔助檢查美國《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》如血清TSH水平正?；蚋哂谡＃毿屑谞钕俪暀z查當(dāng)血清TSH水平低于正常，應(yīng)行甲狀腺核素掃描,了解結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)FNAC是評估甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確、最有效的方法。囊性變可能影響FNAC的結(jié)果,建議超聲引導(dǎo)下穿刺。如為有功能結(jié)節(jié)，不須行細(xì)胞學(xué)檢查不推薦手術(shù)前常規(guī)進(jìn)行CT、MRI檢查

30判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時須注意結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)

31治療治療方法的選擇應(yīng)依甲狀腺超聲檢查的特征和FNAC的結(jié)果而定惡性結(jié)節(jié)的處理良性結(jié)節(jié)的處理可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理

32甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時幾乎都有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達(dá)到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應(yīng)采用化療或放療

33良性結(jié)節(jié)的處理絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不需要特殊治療需要隨診，每6-12月隨診一次甲狀腺超聲檢查，必要時重復(fù)FNAC只有少數(shù)患者需要手術(shù)、藥物和PEI等治療

34良性結(jié)節(jié)的幾種治療方法L-T4抑制治療手術(shù)治療超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）放射性131碘治療

35L-T4抑制治療目的：使已有結(jié)節(jié)縮小，防止新結(jié)節(jié)的產(chǎn)生總體效果不理想：20%甲狀腺結(jié)節(jié)較前縮小，停藥后可重新變大。不良反應(yīng)明確不推薦廣泛使用，只是適用少數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)如果L-T4治療3-6個月后甲狀腺結(jié)節(jié)不縮小，或結(jié)節(jié)反而增大者，需要重新進(jìn)行FNAC

36L-T4抑制治療適用于：生活在缺碘地區(qū)結(jié)節(jié)體積小，且年紀(jì)輕結(jié)節(jié)功能非自主不適于：血清TSH水平<1mU/L且年齡大于60歲的男性患者絕經(jīng)后婦女合并心血管疾病合并骨質(zhì)疏松合并全身性疾病

37手術(shù)治療——適應(yīng)癥甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功能亢進(jìn)結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大FNAC提示可疑性癌變

38超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變本法復(fù)發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果實性良性結(jié)節(jié)不推薦使用本法注意：治療前，一定要先做FNAC檢查，一定要在除外了惡性變之后，才能實施

39放射性131碘治療目的是除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復(fù)正常的甲狀腺功能狀態(tài)有效性高達(dá)80%-90%。適用于自主性高功能腺瘤毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml不適宜手術(shù)治療或手術(shù)治療復(fù)發(fā)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者不適于結(jié)節(jié)巨大者禁用于妊娠和哺乳期婦女

40可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng)FNAC檢查不能明確診斷者，應(yīng)重復(fù)FNAC檢查，可使30-50%的患者明確。重復(fù)FNAC檢查仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者，需手術(shù)治療

41兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)相對少見惡性率高于成年人，甲狀腺癌占15％對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者同樣應(yīng)行FNAC檢查當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查提示結(jié)節(jié)為惡性病變或可疑惡性病變時，應(yīng)采取手術(shù)治療

42妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理相同妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性131碘治療FNAC可在妊娠期間進(jìn)行，也可推遲在產(chǎn)后進(jìn)行惡性結(jié)節(jié)手術(shù)時間：在妊娠的3－6個月做手術(shù)較為安全。否則，手術(shù)則應(yīng)在選擇在產(chǎn)后進(jìn)行如不懷疑惡性或有明顯壓迫表現(xiàn)時，如需要手術(shù)，應(yīng)盡量安排在產(chǎn)后進(jìn)行

43病例討論

44病例女性，65歲體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，直徑1.0cm，質(zhì)中，活動可，無壓痛下一步的處理？

45我們最關(guān)注的問題結(jié)節(jié)的性質(zhì)及病因良性or惡性甲狀腺的功能狀態(tài)

46問診重點關(guān)注：年齡性別結(jié)節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀頭頸部放射線檢查治療史家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型等碘的攝入情況

47局部癥狀壓迫氣管：呼吸困難，頸部過伸或仰臥明顯壓迫食管：吞咽困難壓迫喉返神經(jīng)：聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：見于胸骨后甲狀腺腫的患者—上腔靜脈綜合癥

48甲狀腺功能異常的相關(guān)癥狀一般狀況循環(huán)消化神經(jīng)精神運動骨骼生殖

49詢問病史的結(jié)果無甲狀腺惡性疾病的高危因素?zé)o特殊的家族遺傳疾病史無甲狀腺功能異常的相應(yīng)臨床表現(xiàn)

50體格檢查（1）應(yīng)重點關(guān)注：(甲狀腺本身）結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等?；颊叩慕Y(jié)果：甲狀腺Ⅱ度大，質(zhì)地偏韌，表面不平，右葉可及Ф1cm左右質(zhì)中結(jié)節(jié)、無壓痛、活動可、局部淋巴結(jié)未觸及腫大。

51體格檢查(2)全身狀況有無特殊的面容皮膚的彈性、濕度聲音是否嘶啞血壓、心率水腫等

52輔助檢查化驗檢查甲狀腺功能檢查：正常TPO-Ab、TG-Ab：弱陽性

53輔助檢查影像學(xué)B超：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性最高結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況。

54不同檢查方法,甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)不同觸診：結(jié)節(jié)為甲狀腺區(qū)域內(nèi)捫及的腫塊超聲：結(jié)節(jié)為甲狀腺內(nèi)局灶性回聲異常的區(qū)域不同檢查方法之間，結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)情況不一致查體觸到的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查未提示查體未觸到結(jié)節(jié)，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)查體觸到單個結(jié)節(jié)，但超聲檢查提示多個結(jié)節(jié)

55B超結(jié)果甲狀腺增大，右葉6*4*2.5cm、左葉5*4*2cm、峽部厚2cm，甲狀腺實質(zhì)內(nèi)可見多個大小不等的實性結(jié)節(jié)，最大者位于甲狀腺右葉，大小約1.3×1.0cm，邊界清晰，結(jié)節(jié)內(nèi)均未見明顯鈣化，Doppler于其內(nèi)可探及少量血流。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未見明顯腫大。CT是否需要？評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是對于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫有特殊診斷價值。

56輔助檢查核素檢查是否需要主要適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)”或轉(zhuǎn)移灶。

57輔助檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法懷疑惡性變者均應(yīng)進(jìn)行FNAC

58是否有“惡性”的提示結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)

59是否有“惡性”的提示病史查體B-超結(jié)節(jié)本身的特征微小鈣化邊緣不規(guī)則血流信號紊亂低回聲結(jié)節(jié)低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉伴頸部淋巴結(jié)腫大，特別是淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂

60臨床診斷是否明確甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)無高功能的表現(xiàn)甲狀腺自身免疫抗體弱陽性

61甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查明確甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)指導(dǎo)進(jìn)一步的治療

62最終診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

63進(jìn)一步的治療不需要特殊藥物治療（良性結(jié)節(jié)的處理）定期隨診風(fēng)險在于：多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢惡性變壓迫癥狀

64什么情況下需要手術(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功能亢進(jìn)結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大FNAC提示可疑性癌變

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