《傷寒雜病論》汗出異常辨證疏義

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《傷寒雜病論》汗出異常辨證疏義【摘要】《傷寒雜病論》中有關(guān)汗出異常的內(nèi)容極為豐富。包括多汗、無(wú)汗兩大類病證?？煞譃闊o(wú)汗風(fēng)寒表實(shí)證、表寒里熱證、脾虛水氣證。多汗：陽(yáng)明熱盛證、陽(yáng)明腑實(shí)證、瘀熱互結(jié)證、膀胱蓄水證、營(yíng)衛(wèi)不和證、陽(yáng)虛陰盛證等?！娟P(guān)鍵詞】《傷寒雜病論》；汗出異常；辨證。【中圖分類號(hào)】R222.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）03-0304-01《傷寒雜病論》中有關(guān)汗出異常的內(nèi)容極為豐富，如自汗出、汗自出、病常自汗出、汗出??然、?然微汗出、??汗出、大汗出、汗出多、無(wú)汗、但頭汗出、從腰以下不得汗、額上生汗、額上微汗出、手足?然汗出等。雖然，散在于各篇之中，看似雜亂無(wú)章，但卻有規(guī)律可循?，F(xiàn)將其概括為無(wú)汗（生理狀態(tài)下的當(dāng)汗不汗）和多汗（生理狀態(tài)下的不當(dāng)汗而汗）兩大類疏理如下。1無(wú)汗：1.1基本含義：無(wú)汗是指機(jī)體因邪閉、表實(shí)、津血不足等因素，導(dǎo)致當(dāng)汗出而不汗出的病理狀態(tài)。1.2辨證分型：1.2.1風(fēng)寒表實(shí)證：原文：《傷寒論》第35條、第235條。釋義：本證風(fēng)寒之邪外束，衛(wèi)陽(yáng)不舒，正邪交爭(zhēng)，經(jīng)氣不利，氣血不通，因經(jīng)脈所過(guò)，病之所及，故“頭痛”，“身疼腰痛”；陽(yáng)郁而發(fā)熱，失司玄府而“無(wú)汗”，欠溫則“惡寒”。蓋太陽(yáng)病又或陽(yáng)明病者，言病之來(lái)源，證為病之一端，因此陽(yáng)明病現(xiàn)表實(shí)證者，亦用麻黃湯主之。治法：發(fā)汗解表，宣肺平喘方藥：麻黃湯原文：《傷寒論》第31條。釋義：足太陽(yáng)經(jīng)為一身之藩籬，“其直者：從巔入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊，挾脊……?！盵1]本證因外感寒邪，阻遏衛(wèi)陽(yáng)，凝滯氣血，致經(jīng)氣不利，故“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”；“陽(yáng)加于陰為之汗”，今衛(wèi)陽(yáng)被遏，失其“溫分肉……司開闔”之能，故“無(wú)汗惡風(fēng)”。治法：發(fā)汗解肌，升津舒脈，祛風(fēng)除濕方藥：葛根湯1.2.2表寒里熱證：原文：《傷寒論》第38條。釋義：如果太陽(yáng)中風(fēng)，當(dāng)現(xiàn)汗出，脈浮緩之癥，而本證脈浮緊，不汗出而煩躁，與其來(lái)源相矛盾，故不為表虛。見(jiàn)脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出者，當(dāng)為表實(shí)證之主癥，但又現(xiàn)煩躁者，當(dāng)為化熱之端倪，故表寒里熱之證可鑿。治法：發(fā)汗解表，清熱除煩方藥：大青龍湯1.2.3脾虛水氣證：原文：《傷寒論》第28條。

1釋義：本證自外感而來(lái)，癥雖似外感，但已成變證。用汗法，下法不效可為變證之佐證。此證因誤治傷脾，脾氣虛弱，失于運(yùn)化，水濕內(nèi)停，結(jié)于胃脘，壅遏氣機(jī)，而見(jiàn)“心下滿痛”；脾弱不升，津虧于肺，肺失通調(diào)，膀胱則氣化不利，故“小便不利”。[2]“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”者，為水氣之邪，侵膀胱經(jīng)，經(jīng)氣不舒。脾虛營(yíng)弱，水氣內(nèi)盛，衛(wèi)陽(yáng)被郁，而見(jiàn)“翕翕發(fā)熱，無(wú)汗”。治法：溫陽(yáng)利水方藥：桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯2多汗：2.1基本含義：多汗是由于機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失和，衛(wèi)氣不固，營(yíng)陰外泄而引起的汗液排泄失常的病證。2.2辨證分型2.2.1陽(yáng)明熱盛證：原文：第219條。釋義：《景岳全書?傷寒典》解釋：“合病者，乃兩經(jīng)三經(jīng)同病也?！备?jié)M、譫語(yǔ)、遺尿，乃陽(yáng)明里熱熾盛，既擾神明，又礙氣化之癥；身重、難以轉(zhuǎn)側(cè)，似濕病之癥；而口不仁面垢，為熱在少陽(yáng)。[3]雖說(shuō)三陽(yáng)合病，但陽(yáng)明熱盛為主證，故施白虎清熱除煩之劑。治法：清熱瀉火，除煩止渴方藥：白虎湯2.2.2陽(yáng)明腑實(shí)證：原文：《傷寒論》第217條、第220條、第253條。釋義：陽(yáng)明提綱證云：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！闭f(shuō)明陽(yáng)明之證多有腑實(shí)。陽(yáng)明多氣多血，易生燥熱，熱熾于經(jīng)，則迫津外泄而見(jiàn)汗出。手足汗出者，皆因脾胃所主之故。內(nèi)腑乏津則燥熱盛極，故燥屎成。擾于神明，神亂則譫語(yǔ)，因此陽(yáng)明腑實(shí)，其證諦矣。治法：峻下熱結(jié)方藥：大承氣湯2.2.3濕熱蘊(yùn)結(jié)證：原文：《傷寒論》第236條。釋義：病從陽(yáng)明發(fā)展而來(lái)，陽(yáng)明本有熱，“此為瘀熱在里”，點(diǎn)明了本證的病機(jī)。頭者諸陽(yáng)之會(huì)，熱性驅(qū)上，當(dāng)迫津外泄，今熱為濕邪所郁，不能宣達(dá)而致內(nèi)蘊(yùn)，三焦氣化失司，濕與熱相熏蒸，則“但頭汗出身無(wú)汗，劑頸而還”。三焦氣化失司，內(nèi)熱灼津則“小便不利，渴引水漿”。[4]治法：清熱利膽退黃方藥：茵陳蒿湯2.2.4膀胱蓄水證：原文：《傷寒論》第73條、第71條。釋義：《內(nèi)經(jīng)?經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”[5]，總結(jié)了津液代謝過(guò)程。本證為汗法所傷，汗泄傷津則內(nèi)燥，肺失宣肅，通調(diào)失司，膀胱氣化不行則見(jiàn)汗出、口渴、小便不利。治法：利水滲濕，溫陽(yáng)化氣方藥：五苓散2.2.5風(fēng)水挾熱證：

2原文：《金匱要略》水氣病篇第23條。釋義：風(fēng)水者，邪自外侵，內(nèi)擾肌腠，使肺失宣肅，津液泛溢于表?！懊}浮”者言病邪居表?！盁o(wú)大熱”者言化熱之初，熱勢(shì)不盛?！袄m(xù)自汗出”說(shuō)明熱迫津外泄?！安豢省笔倦m有熱，但未傷陰津。故為風(fēng)水挾熱證。治法：疏風(fēng)泄熱，發(fā)汗利水方藥：越婢湯2.2.6里實(shí)熱證：原文：《金匱要略》黃疸病篇第19條。釋義：黃疸病多瘀熱所發(fā)。本證“腹?jié)M”為里實(shí)，“小便不利而赤”為熱盛，因?qū)崯嵩诶?，迫津外泄則“自汗出”，表和者，言外無(wú)表證，僅有里實(shí)之證存在。治法：通腑泄熱方藥：大黃硝石湯2.2.7水熱互結(jié)證：原文：《傷寒論》第136條。釋義：原文明釋前者“熱結(jié)在里”，后者“水結(jié)在胸脅”，實(shí)熱與水飲互結(jié)，而成“結(jié)胸”。水為陰邪，所以熱僅表現(xiàn)為“無(wú)大熱”。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，熱性驅(qū)上，水熱互結(jié)，熱而不盛，迫津于外，故“但頭微汗出”。治法：瀉熱逐水方藥：大陷胸湯2.2.8飲熱內(nèi)結(jié)證：原文：《傷寒論》第147條。釋義：原文中“往來(lái)寒熱”，“胸脅滿微結(jié)”，似少陽(yáng)柴胡湯證，但又見(jiàn)“但頭汗出”，“渴而不嘔”，“心煩”，“小便不利”之癥，皆是津傷化熱之征象，故予柴胡桂枝干姜湯，以和解樞機(jī)，清熱布津，調(diào)和氣化，和解表里，則汗出病去，陽(yáng)氣暢達(dá)。治法：和解少陽(yáng)，溫化水飲方藥：柴胡桂枝干姜湯2.2.9熱擾心胸證：原文：《傷寒論》第228條。釋義：本證自陽(yáng)明而來(lái)，“手足溫，不結(jié)胸，心中懊?，饑不能食，但頭汗出”，皆因過(guò)下而傷損胃氣，致胃內(nèi)空虛，外邪乘虛內(nèi)入，陽(yáng)明多熱，與邪搏結(jié)，上薰胸脅，熱擾神明，而見(jiàn)“心中懊?”；熱消水谷而“饑”，胃氣傷損而“不能食”，陽(yáng)熱迫津于諸陽(yáng)之會(huì)，故“但頭汗出”，故本證為熱擾心胸證。治法：清宣郁熱方藥：梔子豉湯2.2.10營(yíng)衛(wèi)不和證：原文：《傷寒論》第12條、第13條、第53條、第54條、第95條。釋義：汗之所成，乃陽(yáng)加于陰所化，陽(yáng)者化氣之力，陰者水谷之精。營(yíng)衛(wèi)者，中焦之所出，又為化汗之源，二者失和則“熱自發(fā)”，“汗自出”，外邪易侵，治當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。治法：解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)方藥：桂枝湯2.2.11陽(yáng)虛陰盛證：原文：《傷寒論》第353條、第354條、第388條、第389條。

3釋義：因誤治而傷及脾，衛(wèi)陽(yáng)為中焦所化，脾傷衛(wèi)虛，既不衛(wèi)肌表，又不溫肌腠，故虛而不斂見(jiàn)“汗出”。脾虛不化或內(nèi)生濕盛則“下利清谷”。脾陽(yáng)失溫，四末不榮則“四肢疼”或“四肢拘急”，“手足厥冷”。后天之本虛弱，血源不足，陽(yáng)氣極虛，鼓動(dòng)無(wú)力則“脈微欲絕”。治法：回陽(yáng)救逆方藥：四逆湯2.2.12邪盛陽(yáng)虛證原文：《傷寒論》第175條。釋義：風(fēng)性開泄，在外傷于衛(wèi)陽(yáng)，陽(yáng)氣已虛，衛(wèi)外不固，失于溫煦而現(xiàn)“汗出，惡風(fēng)不欲去衣”；在內(nèi)肺被邪擾，宣降不利，故短氣。濕流關(guān)節(jié)，重而粘滯，阻遏氣血運(yùn)行，筋無(wú)血榮，而“骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸”。因風(fēng)濕相搏為患，為實(shí)邪所結(jié)，故“近之則痛劇”。治法：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕方藥：甘草附子湯2.2.13邪熱壅肺證：原文：《傷寒論》第63條、第162條。釋義：觀原文汗后、下后，不可更行桂枝湯，想古人有“誤汗傷陽(yáng)，誤下傷陰”之戒，因桂枝本為解肌之用，用于表證，不可更行之囑，說(shuō)明本方證所主非表證，故汗出而喘又非解表之劑可解。無(wú)大熱者，言其有熱，但此熱區(qū)別于白虎加人參湯證之大熱。此證為邪熱壅肺，彼證為陽(yáng)明熱盛，氣陰兩傷。治法：辛涼疏表，清熱平喘方藥：麻黃杏仁甘草石膏湯三小結(jié)：《傷寒雜病論》關(guān)于汗出異常的記述，內(nèi)容豐富，雖散在于各篇，但辨證詳實(shí)，用藥精當(dāng)，對(duì)于臨床極富參考價(jià)值。辨證主要從無(wú)汗與多汗兩個(gè)方面入手，無(wú)汗者多表證，須汗法可解；多汗者，或邪熱為主，兼夾他邪；或陽(yáng)虛為主，兼有邪乘。前類治宜清熱為主，兼祛邪為輔；后類當(dāng)溫陽(yáng)為主，輔以祛邪。可見(jiàn)，仲景治“汗出異?！敝ㄒ彩菆?zhí)簡(jiǎn)馭繁，堪稱經(jīng)典。參考文獻(xiàn)[1]田代華等.靈樞經(jīng)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社.2012.5.（1）.[2]王付.談?wù)剬?duì)傷寒論第28條的認(rèn)識(shí)[J].中醫(yī)雜志.2008.49（3）.[3]馮世綸等.經(jīng)方傳真[M].北京.中國(guó)中醫(yī)藥出版社.2011.12.（3）：16.[4]范鐵兵.但頭汗出四機(jī)理.中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)[J].2011.2.5.（004）.[5]田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社.2012.6.（1）.