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血管成形術(shù)
1第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念一、PTA的定義二、PTA的發(fā)展簡(jiǎn)史三、PTA的治療機(jī)制四、PTA的適應(yīng)癥和禁忌癥五、PTA的并發(fā)癥及其預(yù)防六、PTA后再狹窄的機(jī)制七、支架成形術(shù)
2第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念ClinicalManifestayionsofVascularPathologyManifestationExampleObstructiontoflowforwardArterialandvenousstenosesIncreasedflowforwardArteriovenousfistula,malformationIncreasedflowbackwardVaricoseveinsduetorefluxthroughincompetentvenousvalvesLossofvesselwallintegrityAneurysm,dissection,bleedingThesecanoccuraloneorinanycombination.
3第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念A(yù)therosclerosisisanarterialdiseasethatisprevalentinindustrializednations.Veinsdonotdevelopatheroscleroticlesionsunlesstheyareexposedtoarterialpressuresandflowoverextendedperiodsoftime.Theriskfactorsforatherosclerosisincludeenvironmentalandgeneticfactors.Therearemultipletheoriesofcausation,includingintimaltrauma,anautoimmuneresponse,andinfection.Whatevertheunderlyingpathogenesis,thekeypointtorememberisthatatherosclerosisisasystemicdisease,affectingarteriesinallvascularbeds.
4第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念RiskFactorforAtherosclerosisGeneticpredispositionSmokingDietDiabetesChronicrenalfailureHypertensionHomocysteinuriaAdvancedageHyperlipidemiaObesityElevatedlipoprotein(a)Atheromatousplaque.Eccentricatheroma
5第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念
6第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念A(yù)ngiographicappearanceofconcentricstenosisoftheleftcommoniliacarteryAngiographicappearanceofbulky,eccentricplaqueintheSFA
7第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念Hypertrophiedcollateralarteriesaroundashortchronicocclusionofthedistalsuperficialfemoralartery(SFA).DSAshowinganabruptcutoffofflowwithafillingdefect(arrow)consistentwiththrombus.Thereisapaucityofcollateralvesselsandlackofreconstitutionofdistalvessels.
8第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念I(lǐng)ntimalhyperplasiaisnotatruediseaseordisorder,butabiologicresponsetoinjurytothevesselwall.CausesofIntimalHyperplasiaCauseExamplesInjurySurgicalanastomosis,clamps,angioplastydenudationofintimabyanydeviceForeignbodyStents,suturematerial,cathetersAbnormalflowArterializationofveins,turbulence
9FibromuscularDysplasiaVasculitis(Takayasu'sarteritis)Otherfactorsirregularbeadedappearance(arrow)andlocationoftheabnormalityinthedistalmainrenalarteryDSAarchaortogramshowingocclusionoftheleftCCA(arrow)attheorigin,longstenosisoftherightCCA(arrowhead),andstenosisoftherightsubclavianarteryoriginTakayasu'sarteritis
10第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念一、PTA的定義經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)（PercutaneousTransluminalAngioplasty,PTA）：采用導(dǎo)管擴(kuò)張技術(shù)使狹窄或閉塞的血管開通。
11第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念二、PTA的發(fā)展簡(jiǎn)史1964年，Dotter和Judkins采用同軸同導(dǎo)治療動(dòng)脈粥樣硬化。開創(chuàng)了介入放射新紀(jì)元——同軸導(dǎo)管(CoaxialCatheter)血管成形術(shù)
12Thefirstpercutaneousangioplasty,1964.A,Focalstenosisinthepoplitealartery(arrow).B,Usingprogressivelylargecoaxialcatheters,thelesionwasdilated.Thepatient'srestpainresolvedandtoeulcershealed.C,Coaxialcatheter.c
13Pre-PTAPost-PTA
14第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念二、PTA的發(fā)展簡(jiǎn)史1、原理：粗大導(dǎo)管通過狹窄血管時(shí)產(chǎn)生外向性壓力，使血管腔擴(kuò)大。2、缺點(diǎn)：入路部位血管的損傷大，應(yīng)用范圍小。
15第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念二、PTA的發(fā)展簡(jiǎn)史1974年，Grüntzig發(fā)明了雙腔帶囊導(dǎo)管—球囊血管成形術(shù)(BalloonAngioplasty)。1978年球囊材料進(jìn)行了改進(jìn)。
16PTA-Balloon(percutaneoustransluminalangioplasty)
17第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念二、PTA的發(fā)展簡(jiǎn)史1978年Grüntzig報(bào)導(dǎo)了PTA用于腎性高血壓的治療，同時(shí)進(jìn)行了4例冠脈PTA實(shí)驗(yàn)。
18第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念二、PTA的發(fā)展簡(jiǎn)史1984年Inoue進(jìn)行了二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)(PTMA)的臨床應(yīng)用研究。
19第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念三、PTA的機(jī)制——控制損傷性理論1、控制：控制球囊的直徑2、損傷：血管壁的機(jī)械性損傷，膨脹的球囊使血管的內(nèi)膜和中膜局限性撕裂，血管壁成分，特別是中膜的過度伸展以及動(dòng)脈硬化斑塊的斷裂。
20Schematicofthemechanismofangioplasty.A,Concentricstenosiswithasmallresiduallumen.B,Anappropriatelysizedangioplastyballoonisinflated(arrows)inthelumen.C,Fracturing,fissuring,andsubintimaldissectionoftheplaquegreatlyincreasethecross-sectionalareaofthelumen.Theprimarymechanismofballoonangioplastyiscontrolledfractureoftheobstructingplaque.Thisresultsinformationoffissuresintheplaqueitselt,andtearingoftheedgesoftheplaqueawayfromtheadjacentnormalintima.Withproperoversizingoftheballoon,themuscularmediaisstretchedaswell.Plaqueisnotremodeled,redistributed,orvaporizedbytheballoon.
21Distalembolizationofmicroscopicand,occasionally,macroscopicdebrisdoesoccur,butisusuallyasymptomatic.Visualizationof"cracks"orsmalldissectionsinlesionsfollowingangioplastyisanormalfindingatangiography.Overtimetheseareasmayremodelandthelumenresumeamorenormalappearance.Normalangiographicappearanceofanarteryfollowingangioplasty.A,Diseasedsegmentofsuperficialfemoralartery.B,Afterangioplastywitha5-mmballoon,thereisfissuring(arrows)oftheplaque.Thisisanormalpostangioplastyappearanceandrequiresnofurtherinterventionunlessitisflow-limiting.AB
22第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念四、PTA適應(yīng)證（Indications)1、動(dòng)脈粥樣硬化2、大動(dòng)脈炎3、血管搭橋術(shù)（bypass)后的吻合口狹窄4、人造血管狹窄5、血管肌發(fā)育不良6、靜脈血管狹窄或閉塞
23第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念五、PTA禁忌證(Contraindication)1.碘過敏（可用CO2造影）。2.嚴(yán)重心律紊亂，心功能不全。3.肝、腎功能不全，或凝血機(jī)制異常4.有動(dòng)脈瘤形成5.大動(dòng)脈炎活動(dòng)期。
24第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念六、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防1、常規(guī)血管介入治療并發(fā)癥2、遠(yuǎn)端栓塞3、球囊破裂4、出血5、動(dòng)脈夾層
25balloonrupturevesselrupture
26第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念七、PTA后再狹窄機(jī)制1、急性再狹窄2、早期再狹窄3、晚期再狹窄
27第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念七、PTA后再狹窄機(jī)制1、急性再狹窄：PTA后立即或不久產(chǎn)生的血管狹窄或閉塞。原因：①、血管痙攣②、血管壁的彈性回縮③、血管壁剝離，夾層形成
28第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念七、PTA后再狹窄機(jī)制2、早期再狹窄：PTA后1-2個(gè)月至1年內(nèi)發(fā)生的再狹窄，是最常見的再狹窄類型；主要原因：①、PTA后血管壁損傷處的內(nèi)皮細(xì)胞的過度增生。②、病變血管壁的彈性回縮。
29第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念七、PTA后再狹窄機(jī)制3、晚期再狹窄：PTA后1年以上發(fā)生的再狹窄原因：①、PTA后血管壁損傷處的內(nèi)皮細(xì)胞的過度增生。②、原有病變的加重或發(fā)展。
30第一節(jié)血管成形術(shù)基本概念七、PTA后再狹窄機(jī)制4、再狹窄的預(yù)防①、藥物：抗凝、抗血小板聚集。②、改進(jìn)方法：減少血管損傷。③、stent置入。
31第二節(jié)支架成形術(shù)基本概念一、支架成形術(shù)（StentAngioplasty）血管內(nèi)支架（EndovascularStent，ES）是預(yù)防PTA后再狹窄的重要的手段，已廣泛應(yīng)用于臨床，是介入放射學(xué)發(fā)展史上一個(gè)新的里程碑(milestone)。二、stent的含義及來源stent:支撐器，通常指金屬支架?！皊tent”一詞來源一位口腔科醫(yī)生“charlesstent”的名字。為紀(jì)念發(fā)明的一種支撐皮膚移植物的裝置，將這種支撐器稱為stent。
32第二節(jié)支架成形術(shù)基本概念金屬支架：現(xiàn)在通常所說的支架多為（stent），是一種用于支撐管道的器材，釋放后對(duì)管壁有永久的支撐力。內(nèi)涵管：臨床上實(shí)際運(yùn)用的尚有一種塑料支架，為了區(qū)別起見，將其稱為內(nèi)涵管。支架移植物（stent-graft):在支架上覆蓋特種塑料的薄膜，對(duì)已擴(kuò)張的瘤腔起隔絕作用。
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34第二節(jié)支架成形術(shù)基本概念三、支架發(fā)展簡(jiǎn)史1964年血管成形術(shù)支付Dotter及Jukins預(yù)言血管內(nèi)支撐物可以成形內(nèi)膜化1969年成功地在豬的腘動(dòng)脈進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1982年發(fā)明了不銹鋼絲編織支架Wallstent1983年Dotter、Cragg報(bào)道了鎳鈦記憶合金的支架動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果以后，各種支架開始不斷出現(xiàn)1985年P(guān)almaz報(bào)道了球囊擴(kuò)張式支架，Wright報(bào)道了不銹鋼“z”型自膨式支架1987-1989年，Sigwart、Rousseau、Strecker、Robkin等相繼報(bào)道了一些新的支架
35第二節(jié)支架成形術(shù)基本概念四、支架分類1、按膨脹方式分為：自膨式支架（self-expandablestent)球囊膨脹式支架（balloon-expandablestent)
36第二節(jié)支架成形術(shù)基本概念四、支架分類2、按支架結(jié)構(gòu)分為：編織焊接支架：國(guó)產(chǎn)支架、wallstent、symphony激光切割支架：smart、zilver、palmaz、saxx-stent、lumingnexx螺旋狀支架：IntraCoil、EndoCoil
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38第二節(jié)支架成形術(shù)基本概念四、支架分類3、按支架表面情況分為：裸支架(Barestent)覆膜支架（Coveredstent)
39第二節(jié)支架成形術(shù)基本概念五、支架置入步驟
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42第二節(jié)支架成形術(shù)基本概念Stentsprovideanintravascularscaffoldforthevessellumen.Themechanismofactionofstentsisverydifferentfromangioplasty,astheplaqueandvesselwallareliterallypushedasidebythestenttoenlargethelumen
43Schematicofthemechanismofangioplasty.A,Concentricstenosiswithasmallresiduallumen.B,Anappropriatelysizedangioplastyballoonisinflated(arrows)inthelumen.C,Fracturing,fissuring,andsubintimaldissectionoftheplaquegreatlyincreasethecross-sectionalareaofthelumen.Theprimarymechanismofballoonangioplastyiscontrolledfractureoftheobstructingplaque.Thisresultsinformationoffissuresintheplaqueitselt,andtearingoftheedgesoftheplaqueawayfromtheadjacentnormalintima.Withproperoversizingoftheballoon,themuscularmediaisstretchedaswell.Plaqueisnotremodeled,redistributed,orvaporizedbytheballoon.
44第二節(jié)支架成形術(shù)基本概念六、適應(yīng)癥1、PTA術(shù)后并發(fā)癥或療效不佳者2、狹窄性病變累及主動(dòng)脈壁或粥樣硬化明顯者3、頸部及顱內(nèi)具有血流動(dòng)力學(xué)意義的狹窄4、腔靜脈和較大靜脈分支的狹窄或閉塞5、重建血管通道6、支架移植物用于動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層的治療7、其他
45IndicationsforstentplacementArterialRecanalizationofchronicocclusionOcclusiveorflow-limitingdissectionfollowingangioplastyElasticorrecurrentstenosisLesionsuspectedassourceofdistalemboliInflowlesionpriortodistalsurgicalbypassprocedureOstiallesion(especiallyrenalartery)Thoracicaorticcoarctation/pulmonaryarterystenosis(pediatric)VenousRecanalizationofchronicocclusionExtrinsiccompressionbymalignancyElastic,fibrotic,orrecurrentstenosisOtherBridgingmouthofaneurysmpriortocoilplacementReinforcestent-graft
46第二節(jié)支架成形術(shù)基本概念七、禁忌癥1、嚴(yán)重的心肺腎功能不全2、大動(dòng)脈炎活動(dòng)期3、肢體廣泛的動(dòng)脈病變4、生長(zhǎng)發(fā)育未成熟者5、其他
47第二節(jié)支架成形術(shù)基本概念八、并發(fā)癥與預(yù)防1、支架移位或血管壁破裂2、血管損傷：血管壁穿通、動(dòng)脈破裂、3、支架內(nèi)急性血栓形成或遠(yuǎn)端血管栓塞4、支架感染5、其他：spasm、分支血管阻塞
48complicationsUniqueto SentPlacementComplicationStentlooseonballoonduringdeliveryStentembolizationafterdeploymentStentwillnotexpandlesionStentkinksinlesionafterdeploymentEtiologyLoosecrimpUndersizedstentNondilatableorfibroticlesionAngledvesselPreventionTightcrimp,correctballoonsize,slightpositivepressureinballoonaftermountingOversizestent5-10%indiameterTestwithangioplastyballoonbeforedeployingstent;usestentwithhighhoopstrengthUseflexibleself-expandingstent
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