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子宮肉瘤(sarcomaofuterus)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科王華英教授
1子宮肉瘤的發(fā)病率不常見全球發(fā)病率0.5~3.3/10萬占全部子宮惡性腫瘤的2~4%
2子宮肉瘤的發(fā)病因素高危因素(RiskFactor):高血壓糖尿病肥胖種族差異(黑人高于白人)
3子宮肉瘤的發(fā)病年齡(一)發(fā)病與年齡特征癌肉瘤:<40歲婦女很少發(fā)病,>40歲者隨年齡增加發(fā)病率上升。平滑肌肉瘤:發(fā)病年齡較早,40~60歲發(fā)病率持續(xù)較高水平。
4子宮肉瘤的發(fā)病因素最近有較多研究將產(chǎn)次(parity)列為發(fā)病因素,但還沒有得出統(tǒng)一的結(jié)論。
5Kvale等報道29例子宮肉瘤/62000挪威婦女的生育史危險因素(RiskFactor):經(jīng)產(chǎn)(parous)早產(chǎn)(earlyageatfirstbirth)
6SchwartzandThomas:30例對照研究(case-controlstudy)得出相反的結(jié)論:經(jīng)產(chǎn)婦的子宮肌瘤發(fā)病率下降
7子宮肉瘤的病程演變病程演變與子宮肉瘤的病理類型密切相關(guān),病理類型不同,腫瘤的進展、治療及預(yù)后截然不同。
8病程演變快速進展型緩慢生長型
9快速進展型子宮肉瘤有:癌肉瘤高級別的平滑肌肉瘤(high-gradeLMS)高級別的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(high-gradeendometrialstromalsarcoma)
10快速進展型子宮肉瘤的特征早期即可出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移和血路播散總生存率(overallsurvivalrate)很低常在確診后1~2年內(nèi)死亡
11緩慢進展型子宮肉瘤低級別平滑肌肉瘤(low-gradeLMS)低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤腺肉瘤
12緩慢生長型的主要特征有較長的無瘤生存期較高的治愈率即使復(fù)發(fā)也有較長的無瘤間期復(fù)發(fā)灶常局限并生長速度緩慢亦可帶瘤生存數(shù)年
13快速進展型子宮肉瘤作者病例數(shù)病理類型癥狀至診斷時間Doss等49癌肉瘤3.7月Hajinal,Papp等325月Defusco等子宮間質(zhì)肉瘤67天
14快速進展型子宮肉瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期即有淋巴轉(zhuǎn)移特別是癌肉瘤,淋巴轉(zhuǎn)移是主要特征Doss報道18例廣泛淋巴轉(zhuǎn)移的分布:盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例鎖骨上淋巴結(jié)1例
15子宮肉瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Chen等報道:Ⅰ期66%有淋巴轉(zhuǎn)移各組淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移表明在早期子宮肉瘤中,淋巴轉(zhuǎn)移可以先于血路播散。
16子宮肉瘤的尸檢發(fā)現(xiàn)Flenming等報道病理類型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率中胚葉混合瘤65%平滑肌肉瘤44%
17子宮肉瘤常見的轉(zhuǎn)移部位最常見的轉(zhuǎn)移部位盆腹腔Morrig報道:14例子宮外轉(zhuǎn)移病例中10例附件轉(zhuǎn)移2例陰道轉(zhuǎn)移6例腹腔內(nèi)其他部位Show等報道15例有轉(zhuǎn)移的病例中7例為附件轉(zhuǎn)移
18子宮肉瘤的復(fù)發(fā)部位病理類型常見復(fù)發(fā)部位癌肉瘤盆腹腔平滑肌肉瘤肺、切口
19子宮肉瘤的復(fù)發(fā)時間間期(intervalfromdiagnosisofrecurrencetodeath)與子宮肉瘤的組織類型密切相關(guān),低級別的子宮肉瘤表現(xiàn)緩慢的自然病程初次診斷臨床發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的時間
20癌肉瘤高級別的LMS間期(interval)非常短高級別的ESS轉(zhuǎn)移性混合性癌肉瘤的中位生存期<1年,>2年生存者極少見。HanniganandGomez等報道有子宮外轉(zhuǎn)移的平滑肌肉瘤無1例生存達2年者。
21子宮肉瘤的遠處轉(zhuǎn)移以肺轉(zhuǎn)移較常見低度惡性平滑肌肉瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的肺轉(zhuǎn)移灶,手術(shù)切除后可獲得較長的生存期。
22子宮肉瘤的復(fù)發(fā)GOG多中心臨床研究表明手術(shù)分期(surgerystage)stageⅢ癌肉瘤的復(fù)發(fā)率53%。主要的相關(guān)因素有:附件轉(zhuǎn)移、肉瘤的組織類型、癌成分的分化程度。StageⅢ的LMS的復(fù)發(fā)率71%LMS的復(fù)發(fā)相關(guān)因素只有一個:有絲分裂指數(shù)
23子宮肉瘤的臨床表現(xiàn):癥狀陰道出血是最常見的癥狀,占77~95%疼痛(血塊,脫出腫瘤),占20~43%進行性增大的下腹腫塊陰道分泌物增多
24子宮肉瘤的臨床表現(xiàn):體征捫及子宮增大或盆腔腫塊20~50%宮頸口可見腫瘤組織,尤其是癌肉瘤可達73%。
25與子宮肌瘤的鑒別診斷約有17~48%診斷為平滑肌肉瘤(LMS)的患者術(shù)前診斷為子宮肌瘤快速生長者需要高度懷疑LMS??焖偕L的定義:3~6個月內(nèi)肌瘤體積增加一倍。但事實上“快速生長”者行全子宮切除術(shù)后,病理確診為LMS者僅0.27~2.6%
26子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)后發(fā)病率作者LMS發(fā)生率Corsadenandsingh0.21%(32/15000)Montague等0.29%(38/13000)Leibsohn等0.7%(10/1432)
27子宮肌瘤行全子宮切除術(shù)后LMS發(fā)病率作者LMS發(fā)生率Corsadenandsingh0.21%(32/15000)Montague等0.29%(38/13000)Leibsohn等0.7%(10/1432)LMS的發(fā)生率隨年齡增加而增加年齡40歲50歲60歲70歲發(fā)生率0.2%0.9%1.4%1.7%
28子宮肉瘤的診斷癌肉瘤、內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤易診斷宮頸口腫瘤組織活檢或診刮平滑肌肉瘤25~50%術(shù)前能確診起源于肌層行刮宮者少
29輔助檢查有助于診斷和分期胸片CT(computertomography)MRI(magneticresonanceimaging)了解肌層浸潤深度對部分快速生長(repidlyenlarging)子宮肌瘤可區(qū)別良惡性
30FIGO分期conventionalstagingofuterinesarcomastagecharacteristicⅠSarcomaconfinedtouterinecorpusⅡSarcomaconfinedtouterinecorpusandcervicalⅢSarcomaconfinedtothepelvisⅣExtrapelvicsarcoma
31子宮肉瘤的病理純?nèi)饬鐾葱云交∪饬觥㈤g質(zhì)肉瘤異源性骨肉瘤、橫紋肌肉瘤混合肉瘤上皮成分良性:腺肉瘤惡性:癌肉瘤間質(zhì)成分良性:癌纖維瘤(實際不存在)
32子宮肉瘤的分子生物學(xué)改變核形分析染色體異常FCMDNA倍體異常20~70%P53突變多見于癌肉瘤
33子宮肉瘤的FCM分析病理類型病例數(shù)異倍體率%癌肉瘤1464%LMS1850%ESS2520%其他3357%
34子宮肉瘤的治療手術(shù)治療唯一首先的治療方式,術(shù)式和范圍在不同的病理類型之間有所區(qū)別。輔助放療化療和激素治療
35子宮肉瘤的手術(shù)治療腹部直切口術(shù)中仔細探查:子宮外病灶及部位術(shù)后標(biāo)本病理檢查:明確病理類型、級別、浸潤范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移必要時行ER、PR檢測
36平滑肌肉瘤的手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式:次廣泛全子宮+雙附件切除術(shù)腹膜后淋巴結(jié):不需活檢Leibsohn3/10LN(+)有明顯臨床轉(zhuǎn)移征象Goff4/15LN(+)
37子宮肌瘤剔除術(shù)后的LMS的治療關(guān)鍵核分裂數(shù)≥10/10HPF補充手術(shù)全子宮+雙附件切除術(shù)5~9/10HPF密切隨訪
38復(fù)發(fā)性LMS的手術(shù)治療個體化(individualized)局部復(fù)發(fā)灶力爭手術(shù)治療可切除的肺轉(zhuǎn)移灶回顧性資料表明LMS肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后5年生存率達33~50%單側(cè)轉(zhuǎn)移預(yù)后較雙側(cè)好
39癌肉瘤的手術(shù)治療特征分期升級臨床Ⅰ、Ⅱ期術(shù)中晚期12~40%擴散特征類似低分化子宮內(nèi)膜癌直接浸潤達漿膜附件轉(zhuǎn)移腹腔內(nèi)播散
40癌肉瘤的手術(shù)治療需采用子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期法腹部直切口腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查仔細探查術(shù)后標(biāo)本的病理檢查后腹膜淋巴結(jié)活檢GOG報道癌肉瘤手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為17%
41癌肉瘤晚期和復(fù)發(fā)的手術(shù)治療不能切除者探查和手術(shù)分期腸梗阻者改道手術(shù)擴大手術(shù)和部分切除術(shù)(debulking)都不改善預(yù)后
42子宮間質(zhì)肉瘤(ESS)的手術(shù)治療低度惡性ESS手術(shù)可以達到根治術(shù)式廣泛全子宮+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)強調(diào)雙卵巢不能保留ER、PR陽性高激素治療有效
43低度性ESS保留卵巢者復(fù)發(fā)率高回顧性資料復(fù)發(fā)率初次手術(shù)保留卵巢100%(6/6)初次手術(shù)切除卵巢43%(6/13)
44子宮肉瘤的輔助放射治療指征:病灶局限于盆腹腔手術(shù)已切除療效:肯定可減少復(fù)發(fā)50%不肯定生存率(overallsurvivalrate)無瘤生存率(disease-freesurvivalrate)
45術(shù)后輔助放療可改善約半數(shù)患者的生活質(zhì)量可減少復(fù)發(fā)產(chǎn)生的一序列癥狀疼痛陰道出血壓迫癥狀:腸梗阻輸尿管受壓等
46ESS的術(shù)后輔助放療盆腔復(fù)發(fā)率單純手術(shù)組55%手術(shù)+放療組4%不同于LMS的是低度惡性ESS術(shù)后都需放療高度惡性ESS
47子宮肉瘤術(shù)后放療技術(shù)全盆腔外照射全腹照射姑息性放療
48子宮肉瘤術(shù)后盆腔外照射放射野大小野各半,盆腔淋巴引流區(qū)全盆腔盆腔分隔野腫瘤量45~50GY分次劑量1.8~2.0GY
49子宮肉瘤術(shù)后全腹照射指征:腹腔內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶已切除放射野:包括全部腹膜腫瘤量:30GY分次劑量:1.5GY腎區(qū)擋鉛保護,耐受量20GY肝區(qū)擋鉛保護,耐受量25GY完成30GY后繼續(xù)盆腔野照射至45~50GY
50子宮肉瘤的姑息性放射治療指征:盆腔內(nèi)巨大固定病灶無法切除,已有遠處轉(zhuǎn)移不適宜廣泛手術(shù)目的:緩解癥狀(疼痛、出血和壓迫癥狀)計劃:3.7GYBid×2天休2~4周可繼續(xù)總劑量44.4GY放射野:上界最高L4隨腫瘤的退縮逐漸縮野
51子宮肉瘤的化療理由:復(fù)發(fā)率高,Ⅰ期的復(fù)發(fā)率高達50%易有遠處轉(zhuǎn)移主要用于晚期和復(fù)發(fā)患者
52子宮肉瘤化療藥物的選擇兩種常見的病理類型敏感藥物不同癌肉瘤:IFODDPLMS:ADM
53癌肉瘤的化療Sutton等報道28例IFO1.58/m2/day×5天間隔4周CR5例,PR4例,有效率32%Thigpen等報道63例DDP50mg/m2間隔3周CR5例,PR7例,有效率19%
54癌肉瘤的單藥化療的有效率藥物有效率IFO32%
55LMS的化療藥物的選擇藥物用法反應(yīng)率Doxorubin60mg/m2.q3w25%(7/28)Ifosfamide105g/m2/day×5q4w11%(6PR/35)Etoposide100mg/m2/day×3q4w11%(1CR+2PR/28)Paclitaxel4.1%(3CR/33)
56激素治療子宮肉瘤ER陽性率55.5%PR陽性率55.8%ESS則更高孕激素治療ESS肺轉(zhuǎn)移灶消退報道,亦可用于低度惡性LMS和腺肉瘤的復(fù)發(fā)
57Ⅰ期子宮肉瘤術(shù)后是否需要輔助化療臨床隨機對照研究研究組doxorubicin60mg/m2Q3w8cycles對照組nofurthertherapy復(fù)發(fā)率、無瘤間期及生存率無差異
58輔助化療研究受限的原因發(fā)病率低,病例數(shù)有限,難以完成大規(guī)模的隨機對照研究LMS和癌肉瘤的敏感藥物不同目前尚缺少非常有效的化療藥物
59子宮肉瘤的化療------小結(jié)用于晚期和復(fù)發(fā)患者療效姑息性敏感藥物不同中胚葉混合瘤IFODDPLMSADM激素治療用于復(fù)發(fā)和晚期ESS
60謝謝