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1、膽道疾病DiseasesofBiliarytract解剖生理解剖1.肝內(nèi)膽管毛細(xì)膽管→肝段、葉膽管→左、右肝管2.肝外膽管：肝總管→膽總管及膽囊3.膽囊及膽囊三角膽囊分頸、體、底部膽囊三角：由膽囊管、肝總管、肝臟組成生理功能（一）肝細(xì)胞：每天分泌800～1000ml（二）膽囊：膽汁的濃縮和貯存膽汁的排出膽囊的分泌功能（三）膽管：膽管內(nèi)壓2.94kPa(30mmHg)影像診斷 （DiagnosisofImage）B型超聲掃描(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)>95%肝外膽管70%左右肝內(nèi)膽管>60%(二)鑒別診斷：診斷阻塞性黃疸>90%(三)診斷其
2、他膽道疾病(四)術(shù)中B超：引導(dǎo)穿刺、取石X線檢查(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石(二)口服膽囊造影：碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮(三)靜脈膽管造影造影劑→靜脈經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管(四)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流術(shù)(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)診斷：用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)，了解肝內(nèi)外膽道情況。注意并發(fā)癥：出血、膽漏。治療：PTCD可解除膽道梗阻，可置入內(nèi)支架，治療膽
3、管狹窄。(五)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrogradCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解膽道及胰管情況治療：1.Oddi括約肌切開(kāi)取石，治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。2.經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流，治療膽管炎和胰腺炎。并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎(六)術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)術(shù)中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影經(jīng)T管行膽道造影術(shù)后：經(jīng)T管行膽道造影(七)CT：為無(wú)創(chuàng)檢查：纖維膽道鏡檢查術(shù)中術(shù)后直接進(jìn)行檢查、取石、活檢等核磁共振可三維顯示膽道內(nèi)情況膽囊結(jié)石（Cholecystolithiasis）病因（
4、一）代謝改變1.膽固醇過(guò)飽和：膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過(guò)飽和時(shí)析出結(jié)晶。2．膽紅素增高癥：（二）膽囊排空障礙胃大部切除術(shù)后、迷走神經(jīng)切除術(shù)后等。病理（一）急性膽囊炎膽囊管梗阻↓內(nèi)壓升高↓粘膜層充血水腫→急性單純性膽囊炎↓波及全層，漿膜膿性滲出→化膿性膽囊炎↓血循障礙，組織壞疽→壞疽性膽囊炎↓膽囊穿孔→彌漫性腹膜炎(二)慢性膽囊炎膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作膽囊纖維組織增生↓膽囊管閉塞慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)↓膽囊積水膽囊萎縮(三)繼發(fā)性膽總管結(jié)石繼發(fā)性膽總管結(jié)石急性化膿性膽管炎縮窄性乳頭炎急性胰腺炎慢性胰腺炎臨床表現(xiàn)及診斷（一）急性膽囊炎及慢
5、性膽囊炎急性發(fā)作1．癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛常于進(jìn)食油膩飲食后，可放射至右肩背部，可伴惡心、嘔吐2．體征：右上腹壓痛，肌緊張，MurPhy征陽(yáng)性，右上腹可及腫大膽囊3．輔助檢查：WBC:早期：正常后期：升高B超：膽囊增大，壁增厚，雙層（二）慢性膽囊炎1．癥狀：典型者多有膽絞痛病史不典型者：腹脹、噯氣、隱痛，有時(shí)右季肋部、腰背部隱痛，易與胃病相混。2．體征：可有右上腹深壓痛，不適感3．B超：可明確診斷治療（一）急性膽囊炎2．手術(shù)治療：非手術(shù)治療后癥狀加重者(1)膽囊切除術(shù)：發(fā)病72h以內(nèi)(2)膽囊造瘺術(shù)：發(fā)病>72h或術(shù)中解剖不清(3)膽總管
6、探查、T管引流：疑有膽總管結(jié)石者1．非手術(shù)治療：用于單純性膽囊炎禁食、胃腸減壓、解痙、止痛、抗炎治療等膽總管探查指征：a．有黃疸病史b．術(shù)中捫到膽總管結(jié)石c．術(shù)前、術(shù)中造影見(jiàn)膽總管結(jié)石d．術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張>1.5cm，或狹窄、炎癥者e．胰腺有急性、慢性炎癥病變f．膽囊內(nèi)均為小結(jié)石，而膽囊頸較寬1．手術(shù)治療：腹腔鏡膽囊切除、膽囊切除2．非手術(shù)治療：無(wú)癥狀或有手術(shù)禁忌癥者(1)低脂飲食(2)利膽(3)溶石：鵝脫氧膽酸、熊去氧膽酸(4)超聲碎石治療(5)中醫(yī)治療：排石治療（二）慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石原發(fā)性膽管結(jié)石（PrimaryCholeith
7、es）病因膽道感染和膽汁淤滯:基本因素（一）寄生蟲(chóng)感染：1．致膽道感染2．蟲(chóng)卵、蟲(chóng)體殘骸成為結(jié)石核心（二）膽道感染：膽道感染→大腸桿菌繁殖結(jié)合膽紅素↓↓產(chǎn)生β-葡萄糖脫酸酶膽色素結(jié)石←游離膽紅素+鈣（三）膽汁淤滯：病理原發(fā)性膽管結(jié)石↙↘急性膽管炎化膿性膽管炎↙↘膽管潰瘍敗血癥、中毒性休克↙↘↓膽道出血膽管狹窄肝硬化臨床表現(xiàn)及診斷(一)癥狀：Charcot三聯(lián)征：腹痛、發(fā)熱、黃疸。急性梗阻性化膿性膽管炎：Charcot三聯(lián)征＋休克、精神癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀：高熱、肝區(qū)和胸背部持續(xù)脹痛、黃疸。（二）體征：劍突下右上腹深壓痛，可及腫大膽囊（三）
8、輔助檢查：1．肝功：梗阻性黃疸：總膽紅素↑1′膽紅素↑尿膽紅素陽(yáng)性2．B超：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，可見(jiàn)結(jié)石3．CT：4．PTC或ERCP：肝內(nèi)膽管不顯影、狹窄、擴(kuò)張治療（一）急性發(fā)作期的治療原則1．
