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屈指肌狹窄性腱鞘炎醫(yī)學課件
1手部相關(guān)解剖掌指關(guān)節(jié)拇指掌指關(guān)節(jié)一、拇指掌指橫紋適對掌指關(guān)節(jié)；二、在第一掌骨頭掌面的兩側(cè)，恒有兩個籽骨，其上橫跨一橫韌帶，構(gòu)成一個三面是骨一面是韌帶的狹小的骨纖維管，拇長屈肌腱由其中通過。2-5指：由掌骨頭與近側(cè)指骨基底組成，適對遠側(cè)掌橫紋平面。
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3掌側(cè)滑液鞘及腱鞘自掌骨頭至屈肌肌腱止點有一個纖維鞘稱屈指肌腱鞘。腱鞘的深面背側(cè)為骨性壁及掌板(在掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的掌側(cè)的纖維軟骨板)。掌板與屈指肌腱鞘緊密相連，構(gòu)成腱鞘底的一部分。腱鞘內(nèi)有屈指深、淺肌腱通過。而腱之外覆蓋著滑液鞘。此滑液鞘將2-5指肌腱包繞到腕管，將拇長屈肌腱包繞到腕管以上。腱鞘及滑液鞘內(nèi)的液體可潤滑肌腱。指屈肌腱鞘由纖維鞘和滑液鞘兩部分構(gòu)成,滑液鞘為纖維鞘所支持,并與之融合,其中滑液鞘的臟、壁兩層經(jīng)腱系膜在肌腱背側(cè)相續(xù),且附著于骨面上。在掌骨頭附近,外層纖維鞘增厚,形成環(huán)狀支持韌帶,其兩端附著在掌骨頭掌面兩側(cè),與掌骨頭掌側(cè)凹面構(gòu)成骨纖維管結(jié)構(gòu)
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5病因病理病因：1.慢性勞損：手指長期快速的用力活動，如織毛衣、演奏樂器、洗衣、打字，是其主要病因。2.解剖結(jié)構(gòu)：相對狹窄的骨纖維管道、肌腱走行方向發(fā)生改變部位，使局部肌腱及腱鞘的機械摩擦力增大。3.年齡、性別因素：好發(fā)于中老年婦女（存疑：職業(yè)因素還是內(nèi)分泌因素？）4.結(jié)締組織病（膠原?。喝珙愶L濕性關(guān)節(jié)炎。5.先天性肌腱異常。參考文獻：[1].胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].人民軍醫(yī)出版社,2005:1587-1589[2].張志等.骨科腱囊病[M].河南醫(yī)科大學出版社.2001:196-199
6病理：屈指肌腱及腱鞘無菌性炎癥反應，充血、滲出、水腫，進而腱鞘壁增生、肥厚、粘連。肌腱變性、變形呈梭形或葫蘆形。肌腱通過骨纖維管道困難，致疼痛及彈響[1]。異議：支持韌帶因各種原因引起彈性降低或攣縮,肌腱通過鞘管時,將部分鞘膜帶入骨纖維管內(nèi),如此反復,被擠進并淤積在骨纖維管內(nèi)的鞘膜不斷增多,形成硬結(jié)[2]。參考文獻：[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].人民軍醫(yī)出版社,2005:1587-1589[2]張橫滔,章明學,王金葉.狹窄性腱鞘炎的成因分析及閉合性刃針減壓治療效果[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2009,31(18)：3824-3825
7好發(fā)人群及部位中老年婦女拇、中、環(huán)指。拇指最多見
8臨床表現(xiàn)與診斷癥狀：起病緩慢，早期掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)局限性酸痛，晨起或勞累后加劇，活動稍受限。逐漸發(fā)作，疼痛可向腕部及手指遠側(cè)放散，隨病情加劇，手指屈伸時產(chǎn)生扳機楊動作及彈響。嚴重者手指交鎖，活動障礙。體征：掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)壓痛，可觸及結(jié)節(jié)，屈伸手指可感到結(jié)節(jié)狀物滑動及彈跳感。嚴重者手指固定，屈伸活動障礙。
9診斷、分期原則：參考胥少汀*診斷標準。主要以有無卡壓征，分為三期（1）早期（炎性滲出期）：手指掌指關(guān)節(jié)部疼痛，屈伸不利，無明顯卡壓征如彈響等；（2）中期（鞘管狹窄期）：多見?；贾刚浦戈P(guān)節(jié)部疼痛，活動時反復發(fā)作彈響，可捫及結(jié)節(jié)狀物滑動及彈跳感，偶有關(guān)節(jié)交鎖，或需外力才能完成手指屈伸；（3）后期（彈性固定期）：局部疼痛較輕，手指固定于伸直位或屈曲位，主、被動活動均嚴重受限。參考文獻：胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].人民軍醫(yī)出版社,2005:1587-1589
10鑒別診斷慢性軟組織損傷骨關(guān)節(jié)炎屈指肌腱斷裂風濕、類風濕性關(guān)節(jié)炎化膿、痛風性關(guān)節(jié)炎
11治療早期：制動局部封閉理療中西藥外敷按摩針灸中后期：小針刀手術(shù)治療
12適應證：早期、中期卡壓癥狀不嚴重者。禁忌癥：高血壓、糖尿病消化道潰瘍、結(jié)核及骨壞死癥、反復發(fā)作，曾使用過局部封閉治療無效者、手術(shù)后又復發(fā)者、兒童先天性腱鞘狹窄。常用藥物和劑量（１）醋酸潑尼松龍（醋酸強的松龍）０．３～０．５ｍｌ（７．５～１２．５ｍｇ），可與鹽酸普魯卡因或利多卡因混合同時使用；（２）醋酸曲安奈德注射液０．５～１ｍｌ（２０～４０ｍｇ）和２％鹽酸利多卡因２ｍｌ組成混合液，注藥０．５～１．０ｍｌ；（３）復方倍他米松注射液０．５～１ｍｌ，也可與鹽酸普魯卡因或利多卡因混合同時使用。參考文獻：劉創(chuàng)建.狹窄性腱鞘炎局部封閉治療現(xiàn)狀.中國誤診學雜志2011.30（10）7329局封
13局封進針部位及方向：正常鞘管的壁層與臟層之間，壁層與臟層間的距離很小，幾乎是緊貼在一起的，在痛點以遠０．５～１ｃｍ處掌側(cè)，針尖向遠側(cè)，針尾在近側(cè)，囑患者屈曲手指指間關(guān)節(jié)，刺入屈指肌腱后，囑患者伸直手指遠、中節(jié)，此時肌腱向遠側(cè)滑動，刺入肌腱的針尖便自運退出肌腱，而近節(jié)指腹及其深層的鞘管并不滑動，這樣，注射針尖的斜面就剛好停留在鞘管的臟壁層之間，注藥后可保證藥液不滲出鞘管外，又不會注射在肌腱內(nèi)。局封的次數(shù)和療程：正確的局封時間應每隔７～１０ｄ１次，2～3次為１療程，１個療程結(jié)束，多可緩解。若不緩解，則應考慮手術(shù)治療。注意事項：治療后制動參考文獻：劉創(chuàng)建.狹窄性腱鞘炎局部封閉治療現(xiàn)狀.中國誤診學雜志2011.30（10）7329姬樹青.短期激素局部注射治療肌腱病的可行性研究.實用骨科雜志.2010.4：273-277+321
14討論：局部封閉常見并發(fā)癥肌腱變性導致自發(fā)性斷裂。參考文獻：姬樹青.短期激素局部注射治療肌腱病的可行性研究.實用骨科雜志.2010.4：273-277+321感染神經(jīng)、血管損傷
15針刀治療討論：1.適應癥、治療目的、切開部位及范圍、刀具選擇、針刀操作方法、針刀治療后護理。2.如何快速掌握要領(lǐng)。
16針刀治療適應癥：屈指肌狹窄性腱鞘炎中期目的：切開狹窄的環(huán)狀纖維韌帶切開部位
17針刀治療1.刀具選擇：一次性12號注射針頭。優(yōu)點：取材方便、較漢章針刀切割面大，較尖刀片小。鋒利。缺點：不好把持2.體位掌心向上，手平放于治療臺上。
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203.操作要領(lǐng)：定點：手指伸直位時針頭在硬結(jié)近端，屈曲位反之。進刀點大多在掌遠橫紋與指近橫紋之間，而多在掌遠橫紋附近。病變點十分清楚，必然是痛性結(jié)節(jié)，可清楚觸知。拇指在掌指關(guān)節(jié)橫紋中點向遠端或近端偏移0.5cm處；中環(huán)指在遠側(cè)掌橫紋與手指縱軸交點部。5ml注射器局麻后，換用一次性12號無菌注射針頭垂直于掌面，針刃與屈指肌腱走行平行，刺入皮膚達硬結(jié)處，（刺入皮膚后有落空感），緊貼指屈肌腱鞘表面，刀口垂直抵住造成狹窄、絞鎖的指屈腱鞘滑車的中央，沿肌腱走行方向由遠向近端作縱向切割2-3刀，切割時可明顯感到針尖有“噌噌”的韌性切割阻力感，至阻力感突然消失，取出針刀。注意切割韌帶及肌腱的感覺不同禁止：縱行疏通和橫行剝離，禁止縱行切開硬節(jié)或條索。囑患者做自主屈伸手指活動。檢查患指是否還有腱鞘彈響和板機指表現(xiàn)，如患指屈伸自如，無彈響，即為松解成功。術(shù)后創(chuàng)口包扎1周。囑患者每日主動屈伸手指2-3小時,防止粘連。
21并發(fā)癥感染、肌腱斷裂、神經(jīng)、血管損傷、肌腱粘連
22手術(shù)治療適應癥：中、后期患者，彈響不顯，活動障礙。切口：拇指在掌指紋、其余四指在掌橫紋做1cm橫行微創(chuàng)切口深達屈指肌腱表面。
23手術(shù)治療顯露肌腱及腱鞘，在肌腱前側(cè)切開并切除部分腱鞘，做手指過伸過屈活動，如存在肌腱粘連，可進一步游離之。至手指屈伸無阻為度?？p合切口，包扎5-7d，手指每天主動屈伸2-3小時，口服抗生素預防感染。
24其他理療、中西藥外敷、按摩治療、針灸治療等非手術(shù)治療，均適應于早期患者，中后期效果不佳。早期重點在于制動，中后期術(shù)后需囑患者多活動。
25謝謝！
