醫(yī)學(xué)課件處方審核與發(fā)藥交待

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“群賢羊城論道，聚集精準(zhǔn)藥學(xué)”-中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥學(xué)分會(huì)2016年全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議盛大召開(kāi)。醫(yī)改的深入開(kāi)展，給醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展帶來(lái)前所未有的機(jī)遇與挑戰(zhàn)……精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)--會(huì)議的主題互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)、信息化、大數(shù)據(jù)、自動(dòng)化、智能藥柜、精準(zhǔn)藥學(xué)……恰似人間春風(fēng)暖，藥學(xué)騰飛正當(dāng)時(shí)

1智能-高效-精準(zhǔn)

2春三月，醫(yī)院藥學(xué)已重新出發(fā)沐“互聯(lián)網(wǎng)+”的春風(fēng)邁向“智能-高效-精準(zhǔn)”難道，我們藥學(xué)人還不趕快跟上時(shí)代步伐嗎！

3藥師的核心技能只有掌握這些技能，我們才能夠與醫(yī)生并肩作戰(zhàn)，更好地為臨床服務(wù)。

4當(dāng)前，我們基層醫(yī)院藥師僅僅只是機(jī)械的開(kāi)展藥品調(diào)配工作，沒(méi)有真正體現(xiàn)藥學(xué)的專業(yè)屬性以及藥師的專業(yè)價(jià)值！錯(cuò)過(guò)了轉(zhuǎn)型機(jī)會(huì)，我們的許多藥師將被邊緣化而不再受到重視，也將失去其應(yīng)有的價(jià)值，被機(jī)器人所替代。

5一、典型案例引發(fā)的思考二、藥師參與合理用藥的困境與思考三、處方審核四、發(fā)藥交待主要內(nèi)容

6一、典型案例引發(fā)的思考

7案例一：1例不合理處方用藥引發(fā)的悲劇---服用克拉霉素后的6種死法

8案例介紹患者男，67歲，患有心臟病、高血壓和糖尿病，長(zhǎng)期服用的藥物有：地高辛片，硝苯地平緩釋片，瑞易寧（格列吡嗪控釋片），舒降之（辛伐他汀片），阿司匹林腸溶片?；颊?天前因受涼后出現(xiàn)咽喉不適，前來(lái)醫(yī)院就診。體格檢查：T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP130/70，診斷為咽喉炎。醫(yī)生開(kāi)具：克拉霉素分散片，每次0.5g，每12小時(shí)一次。醫(yī)生萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)料到的是，患者用藥一周后死亡，最后法院判決院方賠償患者家屬150萬(wàn)元。醫(yī)生錯(cuò)在哪里？讓我們一起來(lái)找茬。

9死法1：死于尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速所有大環(huán)內(nèi)酯類藥物，均有QT間期延長(zhǎng)、心室顫動(dòng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等嚴(yán)重不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用中也有心臟病患者服用克拉霉素后死亡率升高的報(bào)道?！艨死顾氐慕砂Y包括某些心臟病，如心律失常、心動(dòng)過(guò)緩、Q－T間期延長(zhǎng)、缺血性心臟病、充血性心力衰竭等患者禁用。

10死法2：死于肝功能衰竭口服克拉霉素最常見(jiàn)不良反應(yīng)是胃腸道不適、頭痛和味覺(jué)改變等反應(yīng)。與其它大環(huán)內(nèi)酯類藥物一樣，克拉霉素也有造成肝功能異常的報(bào)告。這種異?？赡軙?huì)很嚴(yán)重，有極少數(shù)肝功能衰竭而致死的報(bào)道。◆克拉霉素的常用劑量為一次0.25g，每12小時(shí)一次。根據(jù)感染的嚴(yán)重程度連用6~14日。嚴(yán)重肝功能損害者、水電解質(zhì)紊亂患者禁用。本例患者用藥劑量偏大。

11死法3：死于急性腎功能衰竭克拉霉素與鈣通道阻滯劑合用可引起急性腎損傷---克拉霉素與硝苯地平之間的藥物相互作用是該患者腎功能衰竭最可能的病因。盡管許多研究證明了這種不良反應(yīng)，但克拉霉素與鈣通道阻滯藥之間的這種相互作用往往被低估?！糇罱鼒?bào)道的一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服用鈣通道阻滯劑的患者同時(shí)處方克拉霉素，與住院率和急性腎損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍有關(guān)。◆與使用地爾硫卓和維拉帕米的患者相比，使用二氫吡啶類CCBs的患者風(fēng)險(xiǎn)最高。硝苯地平尤其具有高風(fēng)險(xiǎn)。

12死法4：死于嚴(yán)重低血糖磺酰脲類藥物，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是低血糖，老年患者是低血糖反應(yīng)的易感人群。克拉霉素是肝藥酶CYP3A4抑制劑，通過(guò)抑制格列吡嗪的代謝，增加其血藥濃度，增強(qiáng)其降血糖效應(yīng)。兩藥聯(lián)用可引起嚴(yán)重低血糖。◆格列吡嗪控釋片應(yīng)整片吞服，不能掰開(kāi)和碾碎，不被吸收的藥片空殼會(huì)隨糞便排除體外。格列吡嗪控釋、緩釋制劑每日最大推薦劑量為20mg，普通片劑、膠囊的最大日劑量30mg。

13死法5：死于橫紋肌溶解癥他汀類降脂藥可引起肌病，表現(xiàn)為肌肉痛、觸痛或乏力，并伴隨肌酸激酶升高。肌病有時(shí)形成橫紋肌溶解，伴或不伴繼發(fā)于肌紅蛋白尿的急性腎衰，由此發(fā)生致命性事件。◆克拉霉素與他汀類藥物具有相互作用，尤其是與經(jīng)CYP3A4代謝的他汀類藥物：洛伐他汀和辛伐他汀。◆但是，最近一項(xiàng)大規(guī)模不良反應(yīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，在老年人中同時(shí)使用克拉霉素和不經(jīng)過(guò)CYP3A4代謝的他?。ㄈ鹗娣ニ?，普伐他汀，氟伐他?。?，同樣也有較高的由于急性腎損傷或高鉀血癥的住院風(fēng)險(xiǎn)以及較高的全因死亡率。

14死法6：死于地高辛中毒地高辛個(gè)體差異大，有效血藥濃度范圍窄（0.8~2.0ng/ml）。腎功能不全、老年及虛弱者在常用劑量及血藥濃度時(shí)就可有中毒反應(yīng)。需要在血藥濃度及心電監(jiān)測(cè)下調(diào)整劑量?！艨死顾乜汕宄c道能滅活地高辛的菌群，因而導(dǎo)致地高辛腸肝循環(huán)，可使地高辛血藥濃度升高而發(fā)生毒性反應(yīng)。

15克拉霉素至少應(yīng)該知道這些事藥師：◆它與他汀類藥物有顯著的藥物相互作用，尤其是洛伐他汀和辛伐他汀。◆它與鈣通道阻滯劑CCBs有顯著的藥物相互作用，尤其是硝苯地平。◆它與降糖藥有顯著的藥物相互作用，尤其是磺酰脲類?！羲c西沙必利、匹莫齊特、華法林、三唑侖、咪達(dá)唑侖、麥角生物堿、齊多夫定、環(huán)孢素……已報(bào)道克拉霉素有82種顯著的藥物相互作用。醫(yī)生：◆“當(dāng)有使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物的指征時(shí)，從藥物相互作用的角度講，阿奇霉素更為安全?！?/p>

16案例二：1例發(fā)藥交待不足引發(fā)的悲劇---一?！芭蒡v片”……

174月27日晚10點(diǎn)多，小牧浩（化名）因?yàn)楦忻鞍l(fā)燒，在一家省級(jí)醫(yī)院掛吊針。除了輸液，醫(yī)生還配了兩盒藥：“娃娃寧泡騰片”1盒，藥盒上有一張醫(yī)院貼的服用標(biāo)簽，上面寫(xiě)著“口服”；“柴黃顆?！?盒，服用標(biāo)簽上寫(xiě)著“沖服”。

18輸完液后，坐在輸液室里的母親心疼地看著孩子，“吃藥吧，吃完藥寶寶就好了?！毙〖一锼贫嵌赜赡赣H掰開(kāi)嘴，母親從標(biāo)明“口服”的“娃娃寧泡騰片”盒子里拿出一粒直徑約6毫米的藥丸，塞進(jìn)寶寶嘴巴，“嘴巴張開(kāi)，再喝點(diǎn)水下去?！蹦赣H在喂完藥后，習(xí)慣性地輕輕拍打著孩子。過(guò)了10多秒鐘，孩子的手腳突然抖動(dòng)起來(lái)，緊接著開(kāi)始劇烈地咳嗽，嘴邊也慢慢變成了青色?？粗鴥鹤颖砬楫惓?，搖晃他的身體也沒(méi)有反應(yīng)，年輕的母親一下子懵了！“當(dāng)時(shí)就感覺(jué)他肯定是噎著了。”

19這突如其來(lái)的意外讓年輕母親變得十分緊張，手足無(wú)措。在一旁的孩子父親牧華還算清醒，立即抱起孩子喊來(lái)醫(yī)生。用力拍打背部，催吐，很多方法試過(guò)后，小牧浩的癥狀還是沒(méi)能得到解決。而此時(shí)，孩子的心跳和呼吸都已經(jīng)十分微弱，被送進(jìn)搶救室進(jìn)行手術(shù)。切開(kāi)氣管后，醫(yī)生終于取出已經(jīng)化為一攤水的泡騰片殘跡。一直折騰到28日清晨，但小牧浩還得繼續(xù)留在監(jiān)護(hù)病房觀察。　　原本以為東西取出后，兒子總該脫離危險(xiǎn)了?？僧?dāng)天下午，仿佛晴天霹靂，醫(yī)院發(fā)出通知：牧浩因腦部缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，搶救無(wú)效死亡。

20孩子意外夭折教訓(xùn)慘痛小孩父親說(shuō)：“我們以前沒(méi)有用過(guò)這種藥，根本就不知道該怎么服用，看醫(yī)院在上面那么清楚寫(xiě)著‘口服’，而且另一個(gè)又標(biāo)了“沖服”，肯定相信醫(yī)院是不會(huì)搞錯(cuò)的，哪知道……”

21一般來(lái)講,泡騰片都是需要放入水中沖服的,適用于兒童、老年人以及吞服藥丸困難的患者。但如果直接放入口中，就需要特別小心，特別是對(duì)小孩子。因?yàn)檫@類藥片在化解時(shí)需要大量水，而且同時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量二氧化碳。如果孩子在服用時(shí)，藥片進(jìn)入喉嚨，會(huì)將周圍的水分都吸收過(guò)來(lái)，再產(chǎn)生二氧化碳，很容易導(dǎo)致兒童窒息。這個(gè)悲劇帶給我們很多思考：如果，牧浩的父母在給孩子喂藥前仔細(xì)看了說(shuō)明書(shū)；如果，藥房工作人員標(biāo)明“沖服”而不是“口服”……?。?！沒(méi)有那么多如果，悲劇已經(jīng)發(fā)生?。。?8個(gè)月的鮮活小生命，就因?yàn)橐淮伪静辉摪l(fā)生的意外而消失了，沉痛……

22服用泡騰片要注意幾點(diǎn)：1.要現(xiàn)喝現(xiàn)泡，放置過(guò)久，溶解于水中的藥物會(huì)因氧化而失效。2.水溫不能超過(guò)80攝氏度。水溫過(guò)高會(huì)使藥物有效成分部分或全部失效。3.不能用茶水或飲料泡服，因?yàn)闀?huì)產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，生成有害的物質(zhì)。4.兒童要在家長(zhǎng)的看護(hù)下服用，切莫讓兒童自行服用。5.嚴(yán)禁直接口服或含服。6.本品保管中密閉不嚴(yán)、受熱或受潮，泡服時(shí)會(huì)出現(xiàn)不溶物、沉淀、絮狀物等，不宜再服用。

23二、藥師參與合理用藥的困境與思考

24“稀缺”或“多余”把這樣一對(duì)矛盾的詞語(yǔ)用在藥師身上，似乎有點(diǎn)不是很恰當(dāng)，但這確實(shí)是我們當(dāng)前相當(dāng)一部分藥師的工作寫(xiě)照，是藥師在工作中所處尷尬地位的縮影。自動(dòng)化處方調(diào)劑系統(tǒng)及設(shè)備的推廣應(yīng)用，傳統(tǒng)意義上的“發(fā)藥人”已漸行漸遠(yuǎn)，無(wú)法滿足時(shí)代需要！

25然而現(xiàn)實(shí)中，雖然大眾對(duì)用藥安全的關(guān)注度大大提高，但是對(duì)藥師的認(rèn)知度仍然有限，還停留在“以藥品為中心”的藥品供應(yīng)上面。所以雖說(shuō)藥師是整個(gè)醫(yī)學(xué)服務(wù)體系中不可缺少的一部分，但是重視醫(yī)師醫(yī)囑，輕視藥師藥囑的現(xiàn)象又普遍存在，顯得藥學(xué)服務(wù)又是“多余”的一紙空文。我們“稀缺”的是能夠真正指導(dǎo)患者用藥、解答咨詢，充當(dāng)藥方最后“把關(guān)人”的藥師。

26藥師的舞臺(tái)越來(lái)越寬廣，從原來(lái)的比“賣”藥到如今比“指導(dǎo)”用藥，包括指導(dǎo)監(jiān)督醫(yī)生用藥、指導(dǎo)服務(wù)患者用藥，并指導(dǎo)和參與專家診治疑難病例。藥師在醫(yī)療過(guò)程中的作用和地位將更加凸顯，他們的核心技能包括處方審核、處方調(diào)配、發(fā)藥交代、用藥咨詢、臨床藥學(xué)服務(wù)、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、精準(zhǔn)化用藥等方面。藥師-安全用藥的參與者！合理用藥的守門人！

27學(xué)習(xí)型藥師1善學(xué)習(xí)---努力提高專業(yè)化水平，不但要成為處方審查專家，還應(yīng)該成為用藥教育的行家里手。2勤思考、多分析---從多個(gè)角度，多個(gè)層面去思考，不但要有創(chuàng)新意識(shí)，更要不斷更新觀念。思想型藥師3巧判斷、多實(shí)踐、會(huì)工作---在實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)實(shí)踐，成為實(shí)踐性強(qiáng)、理論豐富的藥師。實(shí)踐型藥師

28擺脫尷尬，不再“多余”做符合時(shí)代要求的新型藥師

292016年4月13日國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布文件，將《藥師法》列入國(guó)務(wù)院2016年立法工作計(jì)劃，將由衛(wèi)生計(jì)生委組織起草。

30藥師的轉(zhuǎn)型之路就在腳下，藥師的春天就在身邊！對(duì)我們醫(yī)院藥房藥師而言就是要做好--審方和發(fā)藥交待審方、發(fā)藥交待很重要，細(xì)節(jié)決定成敗！

31處方審核規(guī)范性審核適宜性審核干預(yù)與點(diǎn)評(píng)合理用藥發(fā)藥交待注重溝通技巧語(yǔ)言通俗易懂準(zhǔn)確高效明晰合理用藥的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)

32三、處方審核

33藥師審核處方（用藥醫(yī)囑單）的重要性是醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)賦予醫(yī)院藥師的神圣職責(zé)是醫(yī)院藥事管理的核心工作是醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科建設(shè)最基礎(chǔ)、最日常、最重要的內(nèi)容是保障臨床合理用藥不可或缺的一道防線是醫(yī)院藥師地位、價(jià)值的亮點(diǎn)所在是醫(yī)改實(shí)行藥品零差率乃至醫(yī)藥分開(kāi)倒逼推動(dòng)必行之路是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型的最佳時(shí)機(jī)，否則醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科將可能被邊緣化。

34藥師審核處方是法規(guī)賦予醫(yī)院藥師的神圣職責(zé)之所以神圣:生命、健康是人權(quán)最基本的內(nèi)容人民的生命、健康關(guān)乎民族、國(guó)家的興衰藥物治療關(guān)乎患者的生命健康處方審核是醫(yī)院藥物治療不可或缺的重要環(huán)節(jié)審核醫(yī)師處方唯有藥師能為己任

35藥師審方的相關(guān)法規(guī)《處方管理辦法》第2、35、36、40、58條（衛(wèi)生部令第53號(hào)2007.2.14）《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》第4條（衛(wèi)生部2010.2.10）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》第35條（衛(wèi)生部2012.7.18）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第17、18、28條（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號(hào)）《關(guān)于做好2012版〈國(guó)家基本藥物目錄〉實(shí)施工作的通知》第8條（衛(wèi)藥政發(fā)[2013]16號(hào)）《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》

36JCI(國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì))論證--將藥師審核處方制度的落實(shí)列入論證重要內(nèi)容WHO調(diào)查指出：全球的病人有1/3死于不合理用藥而不是疾病的本身國(guó)內(nèi)不合理用藥占用藥患者12-30%藥療事故占醫(yī)療事故的30%原因包括：醫(yī)師、藥師、患者

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38藥師審核處方比“處方點(diǎn)評(píng)”更重要如果醫(yī)院有落實(shí)處方藥師審核的體制、機(jī)制，又有一批高水平審核處方的藥師，并能認(rèn)真履行藥師審核處方職責(zé)，藥師審核處方完全可替代“處方點(diǎn)評(píng)。”---事前干預(yù)“處方點(diǎn)評(píng)”將可作為考核處方審核藥師工作質(zhì)量實(shí)行持續(xù)改進(jìn)的手段。---事后干預(yù)

39《處方管理辦法》第35條:處方審核內(nèi)容包括：（一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；（三）劑量、用法的正確性；（四）選用劑型與給藥途徑的合理性；（五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用藥不適宜情況。

40處方審核登記（1）不規(guī)范處方：1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用"遵醫(yī)囑"、"自用"等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；1-10.開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；

41處方審核登記（2）用藥不適宜處方：2-1.適應(yīng)證不適宜的；2-2.遴選的藥品不適宜的；2-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；2-4.無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；2-5.用法、用量不適宜的；2-6.聯(lián)合用藥不適宜的；2-7.重復(fù)給藥的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用藥不適宜情況的。

42處方審核登記（3）出現(xiàn)下列情況之一的處方應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：3-1.無(wú)適應(yīng)證用藥；3-2.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；3-3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；3-4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。

43小貼士：1.藥師在審方時(shí)應(yīng)按照“四查十對(duì)”,注意診斷、性別、年齡等信息，必要時(shí)應(yīng)與患者交流其疾病、用藥史、過(guò)敏史等，結(jié)合患者情況對(duì)處方藥物合理性作出判斷。2.使用信息化工具輔助審方，節(jié)約時(shí)間、減少疏漏。

44典型案例及分析患者，女性，56歲，高血壓病史10年，因復(fù)診時(shí)訴咳嗽、多痰，醫(yī)生處方羅紅霉素片?；颊呷∷幒笥值胶粑凭驮\，醫(yī)生處方阿奇霉素分散片。再次取藥時(shí)，藥師發(fā)現(xiàn)電腦中有該患者當(dāng)日拿取羅紅霉素的記錄，遂將阿奇霉素作退費(fèi)處理。

45分析：處方審核是發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤的重要環(huán)節(jié)，要求藥師具備足夠的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和細(xì)致的作風(fēng)。在本例中，正是由于藥師的細(xì)心才發(fā)現(xiàn)患者分次就診造成了重復(fù)用藥，避免了用藥錯(cuò)誤。

46四、發(fā)藥交待

47處方管理辦法第三十三條藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書(shū)寫(xiě)藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說(shuō)明書(shū)或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。

48發(fā)藥交待--是處方中指導(dǎo)患者合理用藥的最后環(huán)節(jié)

49明了與合理化原則1語(yǔ)言通俗口語(yǔ)化患者群體有針對(duì)不良反應(yīng)清晰化2語(yǔ)言包容有愛(ài)心表情語(yǔ)氣顯溫馨語(yǔ)言技巧個(gè)性化愉悅與個(gè)性化原則3對(duì)待患者要尊重用藥交待顯禮儀語(yǔ)言文明表誠(chéng)信尊重與守信原則藥師發(fā)藥交代時(shí)應(yīng)遵循“六原則”

50主動(dòng)與友好原則4有的放矢消疑慮盡心友好為患者贏得支持與配合5指導(dǎo)患者學(xué)用藥特殊人群交代清確認(rèn)患者已掌握準(zhǔn)確與高效原則6發(fā)藥交待護(hù)隱私增強(qiáng)藥患間信任體現(xiàn)藥師好醫(yī)德限定與保密原則藥師發(fā)藥交代時(shí)應(yīng)遵循“六原則”

51藥患溝通的過(guò)程表達(dá)表達(dá)傾聽(tīng)理解傾聽(tīng)理解語(yǔ)言與非語(yǔ)言藥師患者角色不同知識(shí)程度不同價(jià)值觀不同使用語(yǔ)言不同專業(yè)知識(shí)溝通技巧配合的書(shū)面資料

52藥師應(yīng)重視發(fā)藥交待內(nèi)容和語(yǔ)言的規(guī)范性，特別要確認(rèn)交待效果！發(fā)藥交待的重點(diǎn)不是“藥師說(shuō)了什么”而是“患者明白了什么”。

531交待藥名234交待藥物用法、用量、用藥時(shí)間5交待患者正確使用藥物交待用藥注意事項(xiàng)交待藥品貯存條件和方法發(fā)藥交待具體內(nèi)容

54一、交待藥名不同廠家生產(chǎn)的同品種、同規(guī)格片劑的形狀、大小或糖衣顏色不一。如需同時(shí)將不同外觀的同一藥品發(fā)給病人，必須詳細(xì)交待清楚，以免病人產(chǎn)生疑慮。

55二、交待藥物用法、用量、用藥時(shí)間藥物的吸收、代謝和排泄速度快慢不一，藥物的T1/2長(zhǎng)短也不一。為了保持有效的血藥濃度，必須要有恒定的給藥時(shí)間及劑量。發(fā)藥時(shí)，盡量避免只使用藥物劑量單位如克、毫克、毫升等，應(yīng)直接交待患者服用幾片、幾?；驇赘?。另外，還要注意老人與小孩的用藥劑量。成人：一般指18-60歲年齡段。大于60歲為老年人，用3/4成人量對(duì)于兒童、嬰幼兒和老年患者，由于藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面的原因，更易引起副作用，為了防止交待不清或本人記不準(zhǔn)確，也應(yīng)在藥盒上標(biāo)示清楚。

56門診病人中存在服藥間隔時(shí)間不準(zhǔn)確。如藥師僅簡(jiǎn)單地說(shuō)一日三次，患者會(huì)以為一日三餐的飯后服，而一些時(shí)間依賴性的抗生素則是每隔6-8小時(shí)服用一次；需用解熱鎮(zhèn)痛藥退熱時(shí)，有的藥師僅籠統(tǒng)地交待患者“必要時(shí)服用”；有的患者急于退熱而短時(shí)間內(nèi)多次重復(fù)用藥，引起大汗淋漓甚至虛脫。所以，必須交待患者兩次用藥時(shí)間至少間隔4小時(shí)以上。

57三、交待患者正確使用藥物1、有相當(dāng)一部分患者不看藥品說(shuō)明書(shū)，如白內(nèi)障眼藥水、利福平眼藥水，包裝分兩部分，臨用時(shí)取藥片放于溶劑中，待藥片完全溶解后用于滴眼。有的患者取藥后由于沒(méi)有聽(tīng)到發(fā)藥交待，又沒(méi)看說(shuō)明書(shū)，結(jié)果將藥片口服或扔掉，用不含藥物的溶劑滴眼，結(jié)果延誤治療。2、有的藥物用藥途徑和方法較特殊，如西地碘片含化才能起到治療口腔潰瘍、咽喉局部潰瘍的作用。一些腸溶片、緩控釋片，不能掰開(kāi)或嚼碎服，硝酸甘油應(yīng)舌下含服。3、對(duì)外用制劑如高錳酸鉀片應(yīng)按一定比例配成水溶液外用，不能口服，還要交待患者避免水溶液濃度過(guò)高而灼傷。發(fā)放五官科各種外用滴劑應(yīng)交待清楚各藥的作用，以免用錯(cuò)部位。

58四、交待用藥注意事項(xiàng)1、向患者交待用藥后可能出現(xiàn)的副作用。如組胺H1受體拮抗劑氯苯那敏、苯海拉明、氯雷他定、異丙嗪等有嗜睡的副作用，服藥后不能駕車、從事高空作業(yè)或進(jìn)行其他精細(xì)與危險(xiǎn)性操作。在配發(fā)藥時(shí)需向患者交待，以免引起一些悲劇和糾紛。2、告知患者用藥后可能出現(xiàn)的不適癥狀和正?，F(xiàn)象。如胃腸道反應(yīng)、排泄物顏色的改變等停藥后可自行消失，以解除患者疑慮。3、服異煙肼、利福平等肝臟毒性大的藥，提示其在用藥期間定期檢查肝功能。

594、提示飲食對(duì)藥物的影響，交待患者服藥后忌用的食物及藥物配伍禁忌。服一些中成藥，如云南白藥、百寶丹等，服藥一日內(nèi)忌食蠶豆、魚(yú)類及酸冷食物。甲硝唑、呋喃唑酮、頭孢菌素等抗菌藥可與乙醇發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)，用藥期間應(yīng)戒酒或不飲含酒精的飲料。5、服用對(duì)腎臟有損害的藥，如復(fù)方新諾明要交待其多喝水并堿化尿液，以免引起刺激性腎臟損害。6、布地奈德等吸入型制劑使用時(shí)，要交待患者如何吸氣、憋氣、吐氣，用后應(yīng)以凈水漱洗口腔和咽部，以防感染真菌。

60五、交待藥品貯存條件和方法妥善保管好藥品是保證藥品質(zhì)量的重要前提，所以，還應(yīng)交待患者在家中妥善保管藥品。如密閉、避光、冷藏等，并告知患者在每次用藥前檢查藥品外觀有無(wú)變化，發(fā)生異常應(yīng)立即停用。要特別提醒患者注意藥品的有效期，超過(guò)有效期的藥品，無(wú)論外觀有無(wú)變化，均不得再用。

61藥物治療成功的因素醫(yī)師處方正確藥品藥師調(diào)劑正確藥品患者正確使用藥品用藥指導(dǎo)

62良好發(fā)藥交待的成效保障用藥安全提升患者滿意度藥師工作價(jià)值得以體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量得以提升63

63典型案例分享

64拜新同的“整吃整排”現(xiàn)象案例1：患者，女，76歲診斷：高血壓。處方：硝苯地平控釋片（拜新同）30mgqdpo結(jié)果：患者發(fā)現(xiàn)藥片從大便排出，擔(dān)心會(huì)不會(huì)出現(xiàn)未釋放完就排出體外，投訴藥品質(zhì)量問(wèn)題。

65“整吃整排”現(xiàn)象：糞便中可出現(xiàn)藥片樣物（正?，F(xiàn)象：不溶性骨架片、滲透泵片和微孔膜包衣片的骨架或包衣膜的生物學(xué)惰性組分）

66陰道泡騰片口服案例2患者，女，45歲診斷：細(xì)菌性陰道炎。處方：氧氟沙星陰道泡騰片10片用法：每晚1次塞入陰道內(nèi)1片。結(jié)果：患者沒(méi)看用藥標(biāo)簽，將藥物口服。

67滴眼液內(nèi)藥片未放入案例3：患者，男，64歲診斷：白內(nèi)障。處方：吡諾克辛鈉滴眼液(白內(nèi)停)15ml用法：每次l～2滴，3次／d。結(jié)果：數(shù)天后該患者來(lái)咨詢，眼藥水瓶外的藥片有什么用。

68發(fā)藥交待一些滴眼液因主藥在水中不穩(wěn)定，為使藥物保持穩(wěn)定性，應(yīng)在用前將藥片放人眼藥水瓶中溶解后再滴，如吡諾克辛鈉滴眼液、利福平滴眼液。

69高錳酸鉀外用致灼傷案例4：患者，男，29歲診斷：外痔處方：高錳酸鉀散劑1.5g用法：分10次化水清洗患處結(jié)果：患者使用高錳酸鉀散劑后，臀部輕度灼傷。

70發(fā)藥交待高錳酸鉀片：外用，不能口服，需稀釋?。?00ml水，濃度0.2%，一般為淡紅色即可）

71“發(fā)藥交待”---是安全、合理用藥關(guān)鍵的最后一環(huán)藥師責(zé)任重大?。?！

72餐前服藥TEXTTEXTTEXTTEXT餐后服藥睡覺(jué)服藥可參考使用的發(fā)藥交待標(biāo)識(shí)搖勻

73整粒服用TEXTTEXTTEXTTEXT哺乳期禁用禁止飲酒孕婦禁用可參考使用的發(fā)藥交待標(biāo)識(shí)

74用藥后避免日照TEXTTEXTTEXTTEXT冷藏保存晨起服用陰涼處保存可參考使用的發(fā)藥交待標(biāo)識(shí)

75外用TEXTTEXTTEXTTEXT易困必要時(shí)服用隔時(shí)服用可參考使用的發(fā)藥交待標(biāo)識(shí)

76時(shí)代賦予了我們藥師新的使命以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)-已成為全球藥師共同追求的目標(biāo)實(shí)施精準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)--是全體藥師共同的責(zé)任少一些抱怨，多一些付出；少一點(diǎn)挑剔，多一點(diǎn)理解……藥師的轉(zhuǎn)型之路就在腳下藥師的春天就在身邊！

772016年4月謝謝！