癲癇持續(xù)狀態(tài)及處理醫(yī)學(xué)ppt

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1、SE及急診處理腦水腫腦水腫是指腦組織的含液量增多而引起的腦容量增加，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到各種外源性或內(nèi)源性有害因素的刺激時(shí)所產(chǎn)生的一種最常見(jiàn)的非特異性反應(yīng)。許多病理過(guò)程如缺氧、創(chuàng)傷、輻射、梗死、炎癥、腫瘤、中毒等均可伴發(fā)腦水腫。水分聚積于腦間質(zhì)內(nèi)稱為細(xì)胞外水腫，聚積于細(xì)胞內(nèi)包括膠質(zhì)細(xì)胞或神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)稱為細(xì)胞內(nèi)水腫，二者常同時(shí)存在。臨床上腦水腫分為五大類。①血管源性腦水腫：是最常見(jiàn)的一類。見(jiàn)于腦外傷、腫瘤、輻射、出血、梗塞、膿腫、化膿性腦膜炎、鉛中毒腦病及腦凍傷等。血管源性腦水腫的主要發(fā)病機(jī)制是毛細(xì)血管通透性增高，其主要特點(diǎn)是白質(zhì)的細(xì)胞間隙有大量液體積聚，且富含蛋白質(zhì)

2、，灰質(zhì)無(wú)此變化?；屹|(zhì)主要出現(xiàn)血管和神經(jīng)元周?chē)z質(zhì)成分的腫脹(膠質(zhì)細(xì)胞水腫)。②細(xì)胞中毒性腦水腫：臨床多種原因引起的急性缺氧(如心臟停跳、窒息、腦循環(huán)中斷等)均可引起細(xì)胞中毒性腦水腫，也稱細(xì)胞性腦水腫。某些外源性藥物中毒、內(nèi)源性中毒(尿毒癥、糖尿病)、急性低鈉血癥(水中毒)、化膿性腦膜炎、輻射等也可引起這種水腫。細(xì)胞中毒性腦水腫的發(fā)病機(jī)制主要與鈉泵功能減退有關(guān)，其主要特點(diǎn)是水腫液主要分布于細(xì)胞內(nèi)，包括神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等，細(xì)胞外間隙不但不擴(kuò)大，反而縮小?；屹|(zhì)雖有彌漫性病變分布，但主要變化見(jiàn)于白質(zhì)。③Fishman提出第三類腦水腫：稱間質(zhì)性腦水腫，

3、主要發(fā)生于阻塞性腦室積水時(shí)，又稱為腦積水性腦水腫。④滲透壓性腦水腫：實(shí)驗(yàn)及臨床均發(fā)現(xiàn)此類腦水腫與急性水中毒、抗利尿激素分泌不適綜合征、血漿低Na+低滲透壓有密切關(guān)系。⑤流體靜力壓性腦水腫：任何因素引起的腦毛細(xì)血管的動(dòng)脈端或靜脈端的靜力壓增高，都將導(dǎo)致壓力平衡的紊亂而產(chǎn)生腦水腫。如嚴(yán)重或快速的動(dòng)脈壓增高，或靜脈回流受阻，腦毛細(xì)血管床的壓力亦增高，則可導(dǎo)致細(xì)胞外腦水腫或使原有的腦水腫加重?！菊T病因素】1.顱腦損傷顱骨凹陷骨折，對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫，或者骨折片刺入腦組織直接致傷，在受累部位出現(xiàn)腦水腫，爆震傷氣浪沖擊胸部，或胸部直接直接受到擠壓，使上腔靜脈壓力急劇升高，壓力

4、向顱內(nèi)傳布沖擊腦組織，造成腦組織內(nèi)毛細(xì)血管廣泛彌漫性點(diǎn)狀出血，毛細(xì)血管通透性增加，常可發(fā)生彌漫性腦水腫，腦的彌漫性軸索損傷，可繼發(fā)嚴(yán)重彌漫性腦水腫。2.顱內(nèi)占位性病變腦的原發(fā)性惡性腫瘤所并發(fā)的腦水腫尤其顯著，肺癌，絨癌等的腦轉(zhuǎn)移，無(wú)論是單發(fā)還是多發(fā)的，在病灶的周?chē)加袊?yán)重的腦水腫。3.腦血管病變頸內(nèi)動(dòng)脈或腦動(dòng)脈血栓形成或栓塞，腦脂肪栓塞，使動(dòng)脈血流減少或中斷，使該動(dòng)脈供血區(qū)發(fā)生急性腦供血不足與腦梗死，同時(shí)繼發(fā)局限性或廣泛性的腦水腫，腦動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形破裂出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血同時(shí)發(fā)生腦血管痙攣，均繼發(fā)腦水腫。腦缺氧、癲癇持續(xù)狀態(tài)、胸部創(chuàng)傷、不同原因所

5、致的呼吸困難或窒息、心臟驟停，長(zhǎng)時(shí)間低血壓、休克、高原性缺氧、一氧化碳中毒及其他肺源性腦病，使腦處于缺氧狀態(tài)伴隨腦水腫。腦水腫分為血管源性腦水腫、細(xì)胞性水腫、滲透壓性水腫和腦積水性腦水腫。腦水腫常見(jiàn)的癥狀有癲癇與癱瘓癥狀加重、頭痛、嘔吐加重、躁動(dòng)不安等，腦水腫嚴(yán)重時(shí)有可能會(huì)使患者神志不清，甚至昏迷.病因腦水腫的病因包括：顱腦損傷、顱內(nèi)占位病變、感染性腦水腫、腦血管病、外源性或內(nèi)源性中毒、腦的放射性損害、冷凍傷、妊娠高血壓病綜合征腦水腫、腦代謝障礙、腦缺氧、全身性疾病。癲癇持續(xù)狀態(tài)（Statusepilepticus,SE）傳統(tǒng)的定義：指癲癇連續(xù)多次發(fā)作，兩次發(fā)作

6、間期病人意識(shí)不恢復(fù)，或一次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鐘以上者一、SE的定義現(xiàn)代SE概念Smith等認(rèn)為驚厥持續(xù)5分鐘或連續(xù)驚厥且意識(shí)不能恢復(fù)者Scott等認(rèn)為以急診治療為目的應(yīng)為驚厥持續(xù)5分鐘以上；以病理生理學(xué)、流行病學(xué)和預(yù)后為目的驚厥應(yīng)持續(xù)至少20分鐘Pellock認(rèn)為以引起癲癇發(fā)作的神經(jīng)元持續(xù)活動(dòng)，神經(jīng)功能在持續(xù)或反復(fù)發(fā)作期間不能恢復(fù)達(dá)30分鐘臨床上常用的SE定義為：一次癲癇發(fā)作至少持續(xù)30分鐘以上，或兩次發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者。二、癲癇持續(xù)狀態(tài)的流行病學(xué)癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）——神經(jīng)科常見(jiàn)嚴(yán)重急癥之一——占癲癇患者的2.6%-6.0%。SE的死亡率約1%-2

7、%癲癇患者直接死于SESE患者死亡率在3%-20%生存者中48%出現(xiàn)精神發(fā)育遲滯37%有神經(jīng)功能缺損，其中9%神經(jīng)功能缺損直接來(lái)源于SE1．病因與誘因SE發(fā)生之前，常有不同類型的癲癇史，報(bào)道428例SE中，即往有癲癇史者335例（78.3%），無(wú)癲癇史，首次發(fā)作即呈持續(xù)狀態(tài)者93例（21.7%）。Barry（1993）報(bào)告的217例SE，其中有明確癲癇史88例（40.6%），無(wú)癲癇史發(fā)作史117例（54%），有誘發(fā)發(fā)作史12例（5.5%）。在癲癇發(fā)作史中可有某些誘發(fā)因素，在428例SE中，能查出誘發(fā)因素者307例，主要為抗癲癇藥停服，減量或突然換藥共168例（5

8、4.7%），其次為發(fā)熱、