癲癇持續(xù)狀態(tài)及處理課件

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1、SE及急診處理.腦水腫腦水腫是指腦組織的含液量增多而引起的腦容量增加，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到各種外源性或內(nèi)源性有害因素的刺激時所產(chǎn)生的一種最常見的非特異性反應(yīng)。許多病理過程如缺氧、創(chuàng)傷、輻射、梗死、炎癥、腫瘤、中毒等均可伴發(fā)腦水腫。水分聚積于腦間質(zhì)內(nèi)稱為細胞外水腫，聚積于細胞內(nèi)包括膠質(zhì)細胞或神經(jīng)細胞內(nèi)稱為細胞內(nèi)水腫，二者常同時存在。臨床上腦水腫分為五大類。①血管源性腦水腫：是最常見的一類。見于腦外傷、腫瘤、輻射、出血、梗塞、膿腫、化膿性腦膜炎、鉛中毒腦病及腦凍傷等。血管源性腦水腫的主要發(fā)病機制是毛細血管通透性增高，其主要特點是白質(zhì)的細胞

2、間隙有大量液體積聚，且富含蛋白質(zhì)，灰質(zhì)無此變化。灰質(zhì)主要出現(xiàn)血管和神經(jīng)元周圍膠質(zhì)成分的腫脹(膠質(zhì)細胞水腫)。②細胞中毒性腦水腫：臨床多種原因引起的急性缺氧(如心臟停跳、窒息、腦循環(huán)中斷等)均可引起細胞中毒性腦水腫，也稱細胞性腦水腫。某些外源性藥物中毒、內(nèi)源性中毒(尿毒癥、糖尿病)、急性低鈉血癥(水中毒)、化膿性腦膜炎、輻射等也可引起這種水腫。細胞中毒性腦水腫的發(fā)病機制主要與鈉泵功能減退有關(guān)，其主要特點是水腫液主要分布于細胞內(nèi)，包括神經(jīng)細胞、神經(jīng)膠質(zhì)細胞和血管內(nèi)皮細胞等，細胞外間隙不但不擴大，反而縮小?；屹|(zhì)雖有彌漫性病變分布，但主要變

3、化見于白質(zhì)。③Fishman提出第三類腦水腫：稱間質(zhì)性腦水腫，主要發(fā)生于阻塞性腦室積水時，又稱為腦積水性腦水腫。④滲透壓性腦水腫：實驗及臨床均發(fā)現(xiàn)此類腦水腫與急性水中毒、抗利尿激素分泌不適綜合征、血漿低Na+低滲透壓有密切關(guān)系。⑤流體靜力壓性腦水腫：任何因素引起的腦毛細血管的動脈端或靜脈端的靜力壓增高，都將導(dǎo)致壓力平衡的紊亂而產(chǎn)生腦水腫。如嚴(yán)重或快速的動脈壓增高，或靜脈回流受阻，腦毛細血管床的壓力亦增高，則可導(dǎo)致細胞外腦水腫或使原有的腦水腫加重。【誘病因素】1.顱腦損傷顱骨凹陷骨折，對腦組織產(chǎn)生壓迫，或者骨折片刺入腦組織直接致傷，在

4、受累部位出現(xiàn)腦水腫，爆震傷氣浪沖擊胸部，或胸部直接直接受到擠壓，使上腔靜脈壓力急劇升高，壓力向顱內(nèi)傳布沖擊腦組織，造成腦組織內(nèi)毛細血管廣泛彌漫性點狀出血，毛細血管通透性增加，常可發(fā)生彌漫性腦水腫，腦的彌漫性軸索損傷，可繼發(fā)嚴(yán)重彌漫性腦水腫。2.顱內(nèi)占位性病變腦的原發(fā)性惡性腫瘤所并發(fā)的腦水腫尤其顯著，肺癌，絨癌等的腦轉(zhuǎn)移，無論是單發(fā)還是多發(fā)的，在病灶的周圍都有嚴(yán)重的腦水腫。3.腦血管病變頸內(nèi)動脈或腦動脈血栓形成或栓塞，腦脂肪栓塞，使動脈血流減少或中斷，使該動脈供血區(qū)發(fā)生急性腦供血不足與腦梗死，同時繼發(fā)局限性或廣泛性的腦水腫，腦動脈瘤或

5、動靜脈畸形破裂出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血同時發(fā)生腦血管痙攣，均繼發(fā)腦水腫。腦缺氧、癲癇持續(xù)狀態(tài)、胸部創(chuàng)傷、不同原因所致的呼吸困難或窒息、心臟驟停，長時間低血壓、休克、高原性缺氧、一氧化碳中毒及其他肺源性腦病，使腦處于缺氧狀態(tài)伴隨腦水腫。腦水腫分為血管源性腦水腫、細胞性水腫、滲透壓性水腫和腦積水性腦水腫。腦水腫常見的癥狀有癲癇與癱瘓癥狀加重、頭痛、嘔吐加重、躁動不安等，腦水腫嚴(yán)重時有可能會使患者神志不清，甚至昏迷.病因腦水腫的病因包括：顱腦損傷、顱內(nèi)占位病變、感染性腦水腫、腦血管病、外源性或內(nèi)源性中毒、腦的放射性損害、冷凍傷、妊

6、娠高血壓病綜合征腦水腫、腦代謝障礙、腦缺氧、全身性疾病。癲癇持續(xù)狀態(tài)（Statusepilepticus,SE）傳統(tǒng)的定義：指癲癇連續(xù)多次發(fā)作，兩次發(fā)作間期病人意識不恢復(fù)，或一次癲癇發(fā)作持續(xù)時間超過30分鐘以上者一、SE的定義現(xiàn)代SE概念Smith等認(rèn)為驚厥持續(xù)5分鐘或連續(xù)驚厥且意識不能恢復(fù)者Scott等認(rèn)為以急診治療為目的應(yīng)為驚厥持續(xù)5分鐘以上；以病理生理學(xué)、流行病學(xué)和預(yù)后為目的驚厥應(yīng)持續(xù)至少20分鐘Pellock認(rèn)為以引起癲癇發(fā)作的神經(jīng)元持續(xù)活動，神經(jīng)功能在持續(xù)或反復(fù)發(fā)作期間不能恢復(fù)達30分鐘臨床上常用的SE定義為：一次癲癇發(fā)作

7、至少持續(xù)30分鐘以上，或兩次發(fā)作間歇期意識不恢復(fù)者。二、癲癇持續(xù)狀態(tài)的流行病學(xué)癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）——神經(jīng)科常見嚴(yán)重急癥之一——占癲癇患者的2.6%-6.0%。SE的死亡率約1%-2%癲癇患者直接死于SESE患者死亡率在3%-20%生存者中48%出現(xiàn)精神發(fā)育遲滯37%有神經(jīng)功能缺損，其中9%神經(jīng)功能缺損直接來源于SE1．病因與誘因SE發(fā)生之前，常有不同類型的癲癇史，報道428例SE中，即往有癲癇史者335例（78.3%），無癲癇史，首次發(fā)作即呈持續(xù)狀態(tài)者93例（21.7%）。Barry（1993）報告的217例SE，其中有明確癲癇史

8、88例（40.6%），無癲癇史發(fā)作史117例（54%），有誘發(fā)發(fā)作史12例（5.5%）。在癲癇發(fā)作史中可有某些誘發(fā)因素，在428例SE中，能查出誘發(fā)因素者307例，主要為抗癲癇藥停服，減量或突然換藥共168例（54.7%），其次為發(fā)熱