抗凝藥及抗血小板ppt課件

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抗凝藥及抗血小板藥

1凝血過程

2抗凝藥

3華法林

4華法林—抗凝機(jī)制華法林通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化達(dá)到抗凝的目的除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調(diào)制素C和S的羧化作用。

5ACCP推薦的口服抗凝藥物適應(yīng)癥及相應(yīng)的INR范圍INR2.0～3.0，目標(biāo)值2.5預(yù)防靜脈血栓形成；治療靜脈血栓形成；治療肺栓塞；預(yù)防體循環(huán)栓塞；生物瓣換瓣；急性心肌梗死（預(yù)防體循環(huán)栓塞）；瓣膜病房顫INR2.5～3.5，目標(biāo)值3.0機(jī)械瓣換瓣（高危）；急性心肌梗死（預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)）；某些血栓病人和抗磷脂抗體綜合癥INR2.0～3.0，目標(biāo)值2.5主動(dòng)脈雙葉機(jī)械性瓣膜

6藥效及藥動(dòng)學(xué)R型和S型的消旋體混合物，S型抗凝作用是R型的5倍胃腸道吸收快，進(jìn)食對(duì)吸收無影響，生物利用度達(dá)100%口服后抗凝作用起始時(shí)間36-72h，半衰期為36-42h，抗凝的最大效應(yīng)時(shí)間為72~96h經(jīng)肝臟P450酶系代謝，大部分經(jīng)腎臟排泄，蛋白結(jié)合率98-99%

7用法用量華法林的劑量分為初始劑量和維持劑量，中國人初始劑量建議為3mg，維持INR2.0-3.0的平均維持劑量一般為3.45mg,每天一次口服.對(duì)華法林敏感者,如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者,初始劑量應(yīng)低于3mg。不推薦使用初始沖擊量，否則可能使蛋白C活性下降，造成一過性高凝狀態(tài)，甚至導(dǎo)致血栓合并癥需要快速抗凝時(shí)，需低分子肝素合用5-7d

8劑量調(diào)整用藥第3天測(cè)定INR：若INR<1.5，應(yīng)增加0.5mg/d；若INR>1.5，可暫不增加劑量，7天后再測(cè)定INR若INR與基礎(chǔ)水平比較變化不大，可增加1mg/d。劑量調(diào)整應(yīng)依據(jù)INR值，每次增減的量為0.5-1mg/d。如果以往INR一直很穩(wěn)定，偶爾出現(xiàn)INR增高的情況，只要INR不超過3.5-4.0，可以暫時(shí)不調(diào)整劑量，3-7天再查INR。

9抗凝強(qiáng)度監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)間(PT)監(jiān)測(cè)頻率：第1周至少查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍），每4周查一次INR。

10藥物相互作用—增強(qiáng)華法林作用作用機(jī)制存在相互作用的藥物減少華法林的清除普羅帕酮、咪康唑與華法林競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合部位阿司匹林、吉非貝齊抑制血小板聚集頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦、拉氧頭孢、阿司匹林抑制肝臟CYP酶系活性胺碘酮、對(duì)乙酰氨基酚、阿司匹林、大環(huán)內(nèi)酯類、西咪替丁、奧美拉唑、辛伐他汀藥效疊加鈣離子拮抗劑、氯吡格雷、肝素、低分子肝素其他頭孢唑林、阿卡波糖、環(huán)丙沙星、非洛貝特、喹諾酮類、部分糖皮質(zhì)激素等

11藥物相互作用—減弱華法林作用作用機(jī)制存在相互作用的藥物肝藥酶誘導(dǎo)劑苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平、長期飲酒減少華法林吸收硫糖鋁含維生素K的衍生物輔酶Q10其他螺內(nèi)酯、維生素K、口服避孕藥、雌激素等

12不良反應(yīng)本藥治療窗很窄，在使用過程中常發(fā)生不良反應(yīng)常見的不良發(fā)應(yīng)是出血，最常見是鼻出血，此外有齒齦，胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等對(duì)于出血，一般采用維生素K1對(duì)抗治療

13肝素

14普通肝素低分子肝素

15普通肝素VS低分子肝素（一）UFHLMWH

16THANKYOUSUCCESS2022/10/1917可編輯

17普通肝素VS低分子肝素（二）UFHLMWH分子量3000-300001000-10000安全性個(gè)體差異大、治療窗窄可預(yù)期，治療窗寬廣監(jiān)測(cè)需監(jiān)測(cè)APTT一般不需要監(jiān)測(cè)生物利用度30%90%半衰期0.5-1.0h4.0-6.0h

18藥代動(dòng)力學(xué)低分子肝素鈣（速碧林）皮下注射后，生物利用度近100%，3h達(dá)血藥濃度峰值經(jīng)腎臟清除，消除半衰期為2.2-3.6h腎功能損壞者血漿清除率較健康者明顯減少，半衰期約3.5h肝素鈉本藥口服不吸收，皮下、肌內(nèi)或靜脈注射吸收良好。靜脈滴注給予負(fù)荷劑量可立即發(fā)揮抗凝效應(yīng)，否者起效時(shí)間取決于滴速；皮下注射一般在20-60分鐘內(nèi)起效，有個(gè)體差異。主要通過與內(nèi)皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞結(jié)合被滅活，腎臟排泄；慢性肝腎功能不全及過度肥胖者，本藥的代謝排泄延遲靜注后半衰期為1-6h，與用量有相關(guān)性，如：靜脈注射100U/Kg、200U/KG或400U/KG,半衰期分別為56、96、152min。

19用法用量—低分子肝素鈣（速碧林）規(guī)格0.4ml：4100U0.6ml：6150U用法常規(guī)劑量：0.4ml/次q12h，總的治療時(shí)間不超過6天，預(yù)防和治療血栓性疾病。肌酐清除率<30ml/min時(shí)，調(diào)整劑量并測(cè)定血液循環(huán)中抗凝血因子Xa的活性老年人：清除率會(huì)稍有減慢，若腎功能正常，無需調(diào)整優(yōu)點(diǎn)心功能不全時(shí)須限鈉，鈣鹽有利慢性腎病長期血透病人，往往有高鈉低鈣，因此低分子肝素鈣更有利鈣鹽注射部位不疼痛，鈉鹽疼痛較劇烈

20用法用量—肝素鈉規(guī)格2ml：1.25萬單位用法靜脈注射5000單位，其后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴500-1000U／h或者5000Uivq6h皮下注射5000-7500u，bid，注射部位以左下腹壁為宜使活化部分凝血活酶時(shí)間APTT維持在正常值1.5-2.0倍腎炎或嚴(yán)重腎功能不全者不需減量?jī)和?首次50u/kg,以后每4h給藥50-100u

21相互作用加重出血風(fēng)險(xiǎn)：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、尿激酶、t-PA等藥為酸性，遇堿性藥物則失去抗凝性能洋地黃、四環(huán)素、抗組胺藥使抗凝作用部分降低不良反應(yīng)出血:最常見，可發(fā)生在任何部位血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日骨質(zhì)疏松癥監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)魚精蛋白

22抗血小板藥

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24血小板激活通道血小板激活纖維蛋白原TxA2纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)ADP凝血酶血小板

25阿司匹林藥理作用：抑制血小板的第二相聚集1.抑制環(huán)氧酶合成，阻礙AA衍變?yōu)門XA2。2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。3.抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放。

26藥代動(dòng)力學(xué)口服后胃腸道完全吸收，腸溶片相對(duì)普通片吸收延遲3-6h吸收后迅速水解為水楊酸，在肝臟代謝，水楊酸的消除呈劑量依賴性，半衰期可從小劑量的2-3h到高劑量的15h以結(jié)合的代謝物（大部分）和游離的水楊酸（小部分）經(jīng)腎臟排泄

27用法用量劑量普遍推薦劑量：75-150mgpoqd，大劑量未增加療效，確增加了出血風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林普通制劑于晨起6～8時(shí)服用，藥效高，體內(nèi)排泄和消除慢阿司匹林腸溶制劑晚餐后30～60min是服用最佳時(shí)間，因?yàn)樾?～4h才達(dá)血藥峰值，且18～24時(shí)是人體新血小板生成的主要時(shí)段。聯(lián)合用藥預(yù)防冠脈支架后血栓形成，可與ADP受體拮抗劑聯(lián)合使用

28不良反應(yīng)主要為出血（胃腸道、顱內(nèi)出血）胃腸道反應(yīng):消化不良、胃腸道和腹部疼痛等，少見胃腸道出血，潰瘍等阿司匹林哮喘過敏反應(yīng)注意事項(xiàng)肝腎功能不全，血小板減少、肝素華法林抗凝治療的慎用或減量活動(dòng)性消化性潰瘍、出血體質(zhì)、妊娠的最后三個(gè)月禁用需行有創(chuàng)操作或手術(shù)，尤其是對(duì)止血要求較高的手術(shù)，先停藥7-10d。

29氯吡格雷藥理作用1.抑制ADP受體纖維蛋白原與血小板GPIIb/IIIa受體結(jié)合血小板聚集2.抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。3.減少有功能的ADP受體的數(shù)量CAMP血小板聚集

30藥代動(dòng)力學(xué)氯吡格雷2-氧基-氯吡格雷活性代謝物吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝:快速肝臟代謝半衰期:8小時(shí)(但對(duì)于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為7–10天)排泄:5天后50%出現(xiàn)在尿中，46%通過大便標(biāo)準(zhǔn)劑量:75mg每天一次負(fù)荷劑量300mg能快速起作用3小時(shí)內(nèi)提供全部的抗血小板效果細(xì)胞色素P450酶系氧化水解

31不良反應(yīng)血液：出血（常見）、嚴(yán)重血小板減少（偶見）、中性粒細(xì)胞減少、血栓性血小板減少性紫癜胃腸道反應(yīng)：胃腸道出血、惡心、食欲缺乏、消化不良等注意事項(xiàng)嚴(yán)重肝臟損傷者、血小板減少、近期有活動(dòng)性出血者禁用與肝素、華法林和纖溶藥聯(lián)用時(shí)慎重有創(chuàng)操作或手術(shù)前需停藥7d以上忌與CYP2C19抑制劑類藥物合用，如奧美拉唑、埃索美拉唑、西咪替丁、氟康唑、酮康唑、伏立康唑等

32謝謝！

33THANKYOUSUCCESS2022/10/1934可編輯