內傷—中醫(yī)傷科學PPT課件

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第九章　內傷1

1掌握熟悉了解2

2第一節(jié)內傷概論凡暴力引起人體內部氣血、經(jīng)絡、臟腑受損或功能紊亂，而產(chǎn)生一系列癥狀者，統(tǒng)稱內傷。皮肉筋骨的損傷可傷及氣血，引起臟腑、經(jīng)絡功能紊亂，出現(xiàn)各種損傷證候。3

3傷科的內傷與中醫(yī)內科的內傷有著根本區(qū)別：1.傷科的內傷必須由外力損傷引起2.中醫(yī)內科的內傷則是由七情、六欲、勞倦、飲食等原因所致正因為傷科的內傷與內科的內傷在癥因方面各有所異，因此它們之間的分類、病機、癥狀及治療方法也就截然不同，在臨床上應加以鑒別。4

4一、病因病機1．外因：內傷的產(chǎn)生與外力作用的性質、特點密切相關。外力的大小、方式、時間、速度等可造成不同的損傷。1）直接暴力：多由跌仆、墜墮、撞擊、敲打、壓軋、拳擊、毆打而致。臨床以傷血為主要特征，并可直接損傷其所在部位的氣血、經(jīng)絡、臟腑。5

52）間接暴力：多由于負重、閃挫或扭捩等引起。因用力過度屏氣而引起的內傷，俗稱屏傷；因用力時體位不正，動作不協(xié)調而突然閃挫或強力扭捩所引起的內傷，稱為閃傷或扭傷。間接暴力引起的損傷，以傷氣為主。3）肌肉收縮力：如老年人強力打噴嚏、咳嗽，以致肋間肌強烈收縮，可引起肋骨骨折，造成胸部的氣血兩傷。又如人體在毫無準備的情況下，腹肌驟然強力收縮可致腹部傷氣，甚至氣血兩傷。6

62．內因：內傷的發(fā)生與原有病變因素有很大的關系。內傷的發(fā)生與職業(yè)工種也有一定的關系，如運動員、舞蹈、雜技、武打演員容易發(fā)生各種運動損傷；經(jīng)常彎腰負重的工人容易發(fā)生慢性腰部勞損。7

7損傷的病因比較復雜，往往是內外因素綜合的結果。因此，必須正確理解內因與外因這一辨證關系，才能認識內傷疾患的發(fā)生與發(fā)展規(guī)律，更好地掌握內傷的辨證論治方法。8

8二、診查要點：1．全身癥狀：由于氣滯血瘀，經(jīng)絡阻滯，臟腑不和，往往有神疲納呆，夜寐不安，便秘，形羸消瘦，舌紫暗或有瘀斑，脈浮數(shù)或弦緊，舌質紅，苔黃厚膩。9

9若氣逆血蘊于肺臟，則胸脅滿悶，喘咳少氣；若亡血過多，則口渴煩躁小便短少；若瘀血攻心，則昏憒不知人事。嚴重的內傷還可出現(xiàn)面色蒼白，肢體厥冷，汗出如油，冷汗戰(zhàn)栗，呼吸低微，尿量減少，血壓下降，脈芤或微細甚至消失，煩躁不安或神志淡漠等厥逆現(xiàn)象。10

102．局部癥狀（1）一般癥狀：①疼痛：絡脈受損，氣機凝滯，阻塞經(jīng)絡，不通則痛。氣滯者，痛無定處；血瘀者，痛有定處；傷在胸脅者，局部壓痛、胸脅脹滿、牽掣作痛，常伴咳嗽、呼吸不暢；傷在腹部，脘腹脹痛、刺痛，常伴嘔吐血、食欲不振、便秘；傷在腰背，則腰背痛，下肢放射痛等；傷在頭顱，則可見頭痛、暈厥、煩躁、失眠、神志昏迷等癥。11

11②腫脹青紫：經(jīng)脈受傷，營血離經(jīng)，阻塞絡道，瘀滯于肌膚腠理，故出現(xiàn)腫脹。若血行之道不得宣通，溢于皮下，不能消散，則成青紫瘀斑。損傷后瘀血留內，若阻于營衛(wèi)則郁而生熱，久則熱盛肉腐而為膿；若積于胸脅則為痞滿脹悶；若結于臟腑則為癥瘕積聚。若瘀血流注四肢關節(jié)，或留于胸腹腰背，則形成結塊。12

12③功能障礙：由于損傷后氣血阻滯引起劇烈疼痛，肌肉反射性痙攣以及組織器官的損害，可引起肢體、軀干或組織器官發(fā)生不同程度的功能障礙。傷在手臂則活動受限；傷在下肢則步履無力或行動困難；傷在腰背則俯仰阻抑；傷在關節(jié)則屈伸不利；傷在顱腦則神明失守；傷在胸脅則心悸氣急；傷在肚腹則脘腹痞滿脹悶。13

13（2）特殊癥狀：①氣血損傷：傷氣：氣滯、氣閉、氣逆、氣虛、氣脫傷血：瘀血、血熱、血虛、亡血、血脫②經(jīng)絡損傷：表現(xiàn)為經(jīng)絡循行部位的疼痛等。③臟腑損傷：不同的臟腑有不同的功能，不同的臟腑損傷，有不同的特殊癥狀。14

14三、治療：內傷之癥，不外乎在氣在血。但由于損傷之癥，氣血虧損，外邪可乘虛而入，故變癥多端，因此在臨床中必須隨癥靈活運用。內傷治療方法分內治和外治兩種。15

151．閉證：閉合性顱腦與嚴重肢體損傷，往往會產(chǎn)生閉證。閉證屬實證，是由于傷后氣機不利，閉塞機竅所致，其臨床表現(xiàn)主要為傷后立即出現(xiàn)昏迷，牙關緊閉，氣粗痰鳴，四肢痙厥，脈弦勁有力。傷科內傷的閉證多為氣閉。閉證的治療，以開閉通竅為主，其一般急救措施如下：16

16(1)一般處理：患者應平臥，保持安靜，避免過多搬動，注意保暖和防暑，維持正常體溫。(2)保持呼吸道通暢(3)開竅通關法①取嚏開竅法　　?、谘情_竅法(4)針灸療法(5)其它：若呼吸、心跳停止應立即予以人工呼吸、胸處心臟擠壓等急救措施。17

172．脫證（休克）：由于機體遭受到強烈襲擊后，出現(xiàn)的多種重要機能嚴重障礙的綜合證。脫證原因是機體遭受到嚴重損傷后，由于大量出血，劇烈疼痛，組織壞死，分解代謝產(chǎn)物的釋放和吸收等有害因素，使神經(jīng)、循環(huán)、內分泌、新陳代謝等正常生理功能紊亂所致。18

18脫證的臨床特征為：面色蒼白、四肢厥冷，額出冷汗，神態(tài)遲鈍，短氣懶言，心慌口渴，呼吸急促，血壓下降，脈細欲絕，甚至昏迷不醒。脫證臨床可分為亡陽與亡陰。脫證的治療以回陽固脫，救陰斂陽為主要法則。其一般急救措施如下：19

19(1)一般處理：保持安靜，避免過多的搬運，注意保溫與防暑。有開放創(chuàng)面者應給予簡單的清潔包扎，對骨折脫位者應作初步固定。(2)傷員的體位：病員平臥，頭部略微放低，以增加頭部氣血暢流的速度，使腦組織氣血運行正常。但頭部損傷者應取頭側偏位，以防舌后墜或嘔吐物阻塞呼吸道而致窒息。(3)保持呼吸道通暢(4)止血(5)止痛20

20(6)保溫(7)針灸治療(8)中藥內治：氣脫宜補氣固脫，急用獨參湯；血脫宜補血益氣固脫，用當歸補血湯或人參養(yǎng)榮湯加減；亡陰宜益氣養(yǎng)陰，用生脈散合增液湯加減；亡陽宜回陽固脫，用參附湯加減。(9)補充血容量(10)控制和預防感染(11)衰竭的防治：如呼吸循環(huán)功能衰竭與腎功能衰竭的防治等。21

213．損傷內出血：(1)中藥內治：云南白藥、白及粉、十灰散、四生凡、仙鶴草湯、黃土湯、犀角地黃湯、小薊飲子。如失血過多而致氣血虛弱者可服人參養(yǎng)榮湯、八珍湯、十全大補湯；如失血過多氣隨血脫時，可急服獨參湯、生脈飲、參附湯。（2）輸血輸液（3）手術探查22

22第二節(jié)　頭部內傷?腦震蕩是指頭部受到暴力傷害，大腦功能發(fā)生一過性功能障礙而產(chǎn)生的臨床癥候群。23

23一、病因病機：頭部一旦受到外力的震擊，腦和腦氣必然受損，擾亂靜寧之府，出現(xiàn)神不守舍。頭部脈絡受損，血離經(jīng)隧而滲溢，氣滯血瘀，阻于清竅，壓迫腦髓，使清陽不升，濁陰不降，氣機逆亂，神明昏蒙，諸癥皆發(fā)。腦震蕩后期主要病機為氣血虛、肝腎虛不能生髓。現(xiàn)代醫(yī)學認為頭部被暴力打擊后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受過強的刺激，神經(jīng)細胞震蕩而機能障礙，發(fā)生超常抑制，在病理解剖上無明顯形態(tài)上的變化。24

24二、診查要點1．意識障礙：一般不超過30分鐘。2．近事遺忘癥清醒后不能回憶受傷之時或受傷前后的情況。3．清醒后可有頭痛、頭暈、目眩、耳鳴等癥狀，搬動頭部或坐起時癥狀加重。4．神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，體溫、呼吸、脈搏和血壓在意識障礙期間可出現(xiàn)變化，清醒后恢復正常。25

25三、治療1．藥物治療(1)昏迷期：蘇合香丸(2)蘇醒期：柴胡細辛湯(3)恢復期：歸脾湯、杞菊地黃湯26

262．針灸治療(1)眩暈：針內關、百會、足三里，配風池、三陰交等穴。(2)頭痛：①偏頭痛：針太陽、外關，配風池；②前頭痛：針印堂、合谷，配上星、列缺；③后頭痛：針啞門、后溪，配昆侖、風池；④頂頭痛：針涌泉，配太沖、百會；⑤全頭痛：針印堂、啞門，配合谷、四瀆。(3)嘔吐：針內關，配足三里、天突。(4)呃逆：針天突，配內關、中脘。(5)失眠：針啞門或神門，配內關、三陰交。27

27第二節(jié)　頭部內傷?腦損傷一、病因病理1．病因(1)直接暴力：頭部直接受到暴力作用，如拳頭、石塊、木棒等打擊，或頭部碰撞在堅硬物體上，或子彈、骨折片貫穿所致。(2)間接暴力：身體其他部位受到力的沖擊，力量經(jīng)脊柱傳至顱底；或行駛中的車輛突然急剎車，腦受到慣性的沖力而受傷，使腦組織在一定范圍內發(fā)生出血和破壞。28

282．病機：腦挫裂傷是器質性損害，在損害部位出現(xiàn)神經(jīng)細胞的變性、壞死，腦組織出血、水腫、液化及神經(jīng)膠質增生等，最后在腦內遺留固定的痕跡，其甚者可出現(xiàn)神經(jīng)損傷的定位癥狀。其中腦組織的出血、水腫，又可引起顱內壓的增高。29

29二、診查要點1．腦挫裂傷：其程度要比腦震蕩深。損傷后的主要表現(xiàn)也與腦震蕩相似，但腦挫裂患者還有顱內壓增高的癥狀與神經(jīng)損傷的定位癥狀等。30

30(1)顱內壓增高的癥狀(2)神經(jīng)損傷的定位癥狀①單癱②偏癱③抽搐④感覺障礙⑤失語癥(3)腦膜刺激征(4)腦脊液變化31

312．顱內血腫：顱內血腫搶救不及時可危及生命。(1)意識障礙的特點(2)運動體征的改變(3)瞳孔變化(4)顱內壓增高(5)腦疝：32

323．腦干損傷(1)昏迷(2)去大腦強直(3)錐體束征33

33三、治療1．早期的一般治療(1)保持呼吸道通暢(2)制止頭部傷口出血，及時處理休克。(3)對呼吸循環(huán)不穩(wěn)定的傷員，切忌遠道轉送，而應原地搶救，待病情穩(wěn)定后再轉送。(4)及時觀察(5)注意及時糾正水鹽代謝，保持電解質的平衡，34

34(6)對疑有顱內血腫，可行腦CT或MRI檢查，確診后盡快手術。(7)除外顱內血腫后，應及早進行系統(tǒng)的非手術療法。(8)蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴重者，可用止血劑。(9)伴高溫、肌張力或去腦強直者，應盡早開始冬眠低溫治療。(10)如傷員嘔吐頻繁，病情好轉后再給飲食。35

352．昏迷期的治療(1)中藥治療：以開竅通閉為主。①辛香開竅法：蘇合香丸，黎洞丸。②清心開竅法：安宮牛黃丸。③清熱豁痰開竅法：至寶丹。④清熱鎮(zhèn)痙開竅法：紫雪丹或神犀丹。36

363．蘇醒期的治療此期常表現(xiàn)為神志恍惚不情，頭痛頭暈，嘔吐惡心不止，夜寐煩躁不寧，或醒后不省人事，感覺遲鈍，昏沉嗜臥等癥。治宜鎮(zhèn)心安神，升清降濁。琥珀安神湯。37

374．中、后期的治療由于頭部內傷之后，人體的元氣大傷，主要是耗氣傷腎而致腦氣不足，同時亦影響到臟腑的功能。由于臟腑、經(jīng)絡、氣血失調，肝腎虧損，腦氣虛衰為主，宜補肝腎，益腦髓。代表方劑為可保立蘇湯。38

38第三節(jié)胸部內傷?胸部屏挫傷胸部由于負重屏氣或受暴力撞擊而致胸部氣血、經(jīng)絡損傷者，稱為胸部屏挫傷。由于負重屏氣所致的損傷，稱胸部屏傷；由于暴力直接作用于胸壁軟組織所致的損傷，稱胸部挫傷。39

39一、病因病機1．屏傷：因強力負重，突然過度用力屏氣所致。如挑擔、推舉或搬運重物用力過度等原因引起。2．挫傷：由于外來暴力直接作用于胸部所致。如跌打、碰撞、墮墜、打擊、壓軋、刀刃、爆炸氣浪的打擊，以及各種機械沖撞人體的胸部等原因而引起。40

40以上兩種暴力作用于胸部均能導致氣滯血瘀。胸部屏傷多以傷氣為主，導致氣機阻滯，運化失職，經(jīng)絡受阻，不通則痛；胸部挫傷則以傷血為主，多因絡脈受損，血溢于經(jīng)絡之外，瘀血停滯而為腫。41

41二、診查要點1．傷氣型：有強力負重，突然用力過度的屏傷史，證見胸脅脹痛，痛無定處，胸悶氣急，外無腫脹及固定之壓痛點。2．傷血型：有直接暴力所致的挫傷史，證見胸部有固定性、局限性刺痛，因深呼吸或咳嗽時胸痛而加劇，翻身轉側困難。傷處微腫，壓痛固定，局部可有瘀斑青紫。重者可有咳血、吐血、低熱等。42

423．氣血兩傷型：兼有以上兩型的癥狀4．胸肋陳傷型：胸脅隱痛，經(jīng)久不愈，時輕時重，稍一勞累即能誘發(fā)。但外無腫脹及固定之壓痛，脈多弦細或細澀。43

43三、治療1．手法治療(1)以傷氣為主者，手法以搖拍為主。(2)以傷血為主者，手法以揉摩為主。44

442．藥物治療(1)內治法①傷氣型：宜疏肝行氣止痛。柴胡疏肝散。②傷血型：宜活血化瘀止痛。復元活血湯。③氣血兩傷型：宜氣血同治。柴胡疏肝散、復元活血湯、活血止痛湯加減。④胸肋陳傷型：宜行氣破瘀，佐以調補氣血，以氣滯為主者，方用柴胡疏肝散，活血止痛湯加減；以血瘀為主者，方用三棱和傷湯。45

45(2)外治法：胸部損傷而局部瘀腫疼痛者，宜消瘀退腫，行氣止痛，常用的藥膏有消瘀止痛膏、雙柏膏等。宿傷隱痛及風寒濕痹痛者，宜溫經(jīng)散寒，祛風止痛，常用的有狗皮膏、萬應膏等。3．針灸治療取內關、公孫，配支溝、陽陵泉等穴，用強制刺激手法。46

46第三節(jié)胸部內傷?氣胸胸部損傷時，空氣由胸壁傷口、肺或支氣管破裂處進入胸膜腔者，稱為損傷性氣胸。47

47一、病因病機：胸膜腔是兩層胸膜間的一個潛在的空隙，胸膜腔內為負壓。胸部受傷后可使空氣進入胸膜腔而形成氣胸。48

481．閉合性氣胸：胸壁無傷口。2．開放性氣胸：胸壁有較大的傷口，空氣隨呼吸自由出入胸膜腔。3．張力性氣胸：胸壁有窄長的傷口或肺、支氣管裂傷，傷口與胸腔呈活瓣狀相通。即吸氣時空氣進入胸膜腔，呼氣時，活瓣閉合空氣不能排出。49

49二、診查要點1．閉合性氣胸：可無任何癥狀?；蛴行貝?、氣促不適等癥。查體見側呼吸音減弱，叩診呈鼓音。2．開放性氣胸：胸脅疼痛，胸滿氣促，端坐呼吸，面色蒼白，口唇發(fā)青，汗出肢冷，脈搏細數(shù)，血壓下降等癥狀。查體除見閉合性氣胸的體征外，尚可發(fā)現(xiàn)氣管和縱隔移向健側。X線檢查除肺有壓縮外，尚有縱隔移位等。3．張力性氣胸：進行性呼吸困難、發(fā)紺、休克，并可有皮下或縱隔氣腫，患側胸廓顯著膨隆。50

50三、治療1．局部處理治療的關鍵是將胸膜內異常的正壓轉化為正常的負壓，使肺迅速復張。(1)閉合性氣胸：少量氣胸（肺壓縮在30%以下者）可在1～2周內自行吸收，不必特殊處理。(2)開放性氣胸：首要的任務是封閉傷口，使之不漏氣。待一般情況改善后，經(jīng)X線檢查，施行清創(chuàng)術，肺裂口予以修補，并用胸腔閉式引流。51

513．張力性氣胸：首要的是排除胸膜腔內高壓空氣，解除對肺和縱隔的壓迫。急救時立即用粗針頭于第2～3肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔內減壓，或用一帶孔的橡膠指套扎于針頭的尾端，作為活瓣或單向排氣裝置，進行穿刺排氣減壓，然后再在局麻下，于鎖骨中線處2～3肋間隙用橡皮管插入胸腔內連接水封瓶，進一步排氣減壓。如肺裂傷較小，一般在閉式引流減壓后，可自行閉合，使氣胸消失，肺葉擴張。52

522．藥物治療：呼吸困難，面色蒼白，唇紺者，宜扶正祛邪平喘，方用二味參蘇飲加減；氣促兼有發(fā)熱，苔黃，脈數(shù)者，則宜宣肺清熱，方用十味參蘇飲、千金葦莖湯加減?？人蕴迪眼帐⒄撸遂钐灯酱?，方用三子養(yǎng)親湯加減。53

533．其他療法(1)合并休克者，采用綜合性抗休克治療。(2)呼吸困難者，給氧，必要時行氣管切開。(3)預防和控制胸腔內感染。(4)開放性氣胸，注射破傷風抗毒素1500U。54

54第三節(jié)胸部內傷?血胸一、病因病機：多為刃器、火器或肋骨骨折斷端直接刺傷胸內臟器和血管所致。血胸的出血來源有三：一是肺損傷；二是胸壁血管損傷；三是心臟或胸內大血管的損傷。根據(jù)胸膜腔內積血量分為：小量血胸者，血量一般不超過500ml，積血僅限于肋膈角；中等量血胸者，血量為500～1500ml，積血平面可達肩胛骨中部；大量血胸者，血量在1500ml以上，積血平面超過肩胛骨中部。55

55二、診查要點：血胸的臨床表現(xiàn)與出血量有關，少量血胸可以沒有明顯的癥狀和體征。較大量的出血引起的血胸，可出現(xiàn)面色蒼白，胸悶氣促，甚至發(fā)紺，脈細數(shù)而微弱，血壓下降等低血容量休克的癥狀。56

56三、治療1．胸膜腔積血的處理(1)非進行性血胸：少量血胸，一般能自行吸收，不需穿刺抽吸。若積血量較多，應早期進行胸膜穿刺，抽吸積血，每次抽吸積血不超過100ml。每次抽血后，可注入青霉素80萬U預防感染。為便于觀察有無進行性出血，宜早期進行胸膜腔引流術。(2)進行性血胸：應在積極防治失血性休克的同時，及時作剖胸探查止血。(3)凝固性血胸：應行剖胸探查，取出血塊和將增厚的纖維層剝脫。57

572．藥物治療(1)氣血衰脫者：宜補氣攝血，方用獨參湯，當歸補血湯加三七、白及、炒蒲黃等。(2)瘀血凝結者：宜活血祛瘀，方用血府逐瘀湯。(3)血瘀化熱者：宜清熱涼血化瘀，方用活血散瘀湯合五神湯加減。58

583．其他療法(1)大量血胸，應輸入足夠的血液，以防止低血容量性休克。(2)預防和控制胸部感染。(3)必要時給予止血劑。(4)合并胸部其他損傷時，亦應同時進行處理。59

59THEEND60

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