醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露

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醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露預(yù)防與處理

1什么是艾滋??？獲得性免疫缺陷綜合癥艾滋病分期：HIV攜帶者和AIDS患者傳播途徑：性（同性和異性）、血液、母嬰

2怎樣才能殺滅HIV？HIV的體外生活力弱，對(duì)理化因子的耐受力不及乙肝病毒對(duì)熱和化學(xué)試劑敏感，對(duì)紫外線不敏感75%的酒精、0.2%漂白粉溶液、0.2%次氯酸鈉、0.3%雙氧水5分鐘即可滅火病毒56度30分鐘，PH小于6或大于10的溶液10分鐘可滅活病毒

3什么是HIV職業(yè)暴露？HIV職業(yè)暴露是指衛(wèi)生保健人員在職業(yè)工作中與HIV感染者的血液、組織、體液或HIV污染的醫(yī)療器械及設(shè)備等接觸而具有感染HIV的危險(xiǎn)。

4哪些是危險(xiǎn)的暴露源確定具有傳染性的暴露源包括血液、體液、精液和陰道分泌物。腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸水、腹水、心包積液、羊水也具有傳染性，但其引起感染的危險(xiǎn)程度尚不明確。糞便、鼻分泌物、唾液、痰液、汗液、淚液、尿液及嘔吐物通常認(rèn)為不具有傳染性。

5HIV職業(yè)暴露常見(jiàn)于外科、婦產(chǎn)科：手術(shù)割傷或被縫合針刺傷護(hù)理人員：抽血、注射口腔科：牙齒劃傷或醫(yī)療器具損傷實(shí)驗(yàn)室、血液透析人員：傷口、眼睛接觸污染血液公安司法干警：咬傷、抓傷

6職業(yè)暴露后一定會(huì)感染HIV嗎？職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性因素包括1）損傷的深度；2）針頭刺破了靜脈或動(dòng)脈；有可見(jiàn)的血液從傷口溢出；3）暴露源的感染狀態(tài)，特別是晚期HIV感染者(病毒載量高)。4）暴露類型，如接觸量的大小和時(shí)間的長(zhǎng)短。

7我國(guó)防疫、醫(yī)院、公安系統(tǒng)HIV職業(yè)暴露事故發(fā)生比例（1997-2003)

8職業(yè)工作者感染HIV的危險(xiǎn)暴露途徑感染人數(shù)/暴露人數(shù)感染的危險(xiǎn)針刺損傷·針刺暴露于無(wú)癥狀HIV感染者·針刺暴露于AIDS病人9/36280/1484/8890.2%（0.1-0.5）00.4%粘膜暴露1/10070.1%(0.01-0.5)通過(guò)完整皮膚的傳播0/27120%(0-0.1)

9本市情況2005年至今，市CDC累計(jì)處理職業(yè)暴露22例，其中醫(yī)護(hù)檢驗(yàn)人員17例，警察3例，志愿者1例，民政人員1例均給予了職業(yè)暴露預(yù)防用藥，除目前3例還未到檢測(cè)時(shí)間外，均排除感染，空心針刺為主要暴露方式

10《關(guān)于印發(fā)天津市艾滋病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案的通知》津衛(wèi)疾【2005】76號(hào)2005年3月2日

11《關(guān)于印發(fā)天津市公安司法行政系統(tǒng)干警艾滋病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案的通知》天津市衛(wèi)生局、公安局、司法局文件津衛(wèi)疾[2006]104號(hào)

12如何預(yù)防？

13普遍性防護(hù)原則！?。?/p>

14主要預(yù)防措施安全處置銳利器具對(duì)所有器具嚴(yán)格消毒（75％酒精、2％雙氧水、漂白粉）良好的洗手習(xí)慣必備的防護(hù)措施安全處置廢棄物

15管理和保障措施制定、實(shí)施醫(yī)療實(shí)驗(yàn)室安全操作和普遍性防護(hù)措施（合理的布局和必須的消毒隔離設(shè)施）加強(qiáng)有關(guān)人員預(yù)防職業(yè)暴露的培訓(xùn)設(shè)有專門(mén)的組織和管理系統(tǒng)落實(shí)各項(xiàng)防止職業(yè)暴露的安全操作和個(gè)人防護(hù)措施及時(shí)報(bào)告和評(píng)估

16發(fā)生暴露后怎么辦？

17及時(shí)消毒處理1、皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈

18確定嫌疑人是否為艾滋病遇到上述事件后及時(shí)帶犯罪嫌疑人或可疑血清到本系統(tǒng)所屬HIV初篩檢測(cè)機(jī)構(gòu)、就近的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)縣防病站進(jìn)行快速的HIV初篩檢測(cè)若為HIV抗體可疑陽(yáng)性，立即按照職業(yè)暴露應(yīng)急體系相關(guān)程序上報(bào)，并將暴露源血樣一同送往市艾滋病確認(rèn)中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行確認(rèn)，必要情況下進(jìn)行CD4計(jì)數(shù)檢測(cè)和病毒載量檢測(cè)

19報(bào)告程序通知單位相關(guān)負(fù)責(zé)人員和相關(guān)局的負(fù)責(zé)人員聯(lián)系區(qū)縣疾控中心艾滋病科市CDC艾滋病科

20暴露評(píng)估與登記暴露評(píng)估：傷口評(píng)估和暴露源評(píng)估預(yù)防性藥物領(lǐng)用登記暴露隨訪登記表（當(dāng)日、1、2、3、6個(gè)月）

21職業(yè)暴露分級(jí)（按接觸分級(jí)）一級(jí)暴露：有損傷的皮膚或者粘膜（量小、時(shí)間短）二級(jí)暴露：有損傷的皮膚或者粘膜（量大、時(shí)間長(zhǎng)）；輕度針刺傷、割傷三級(jí)暴露：深度刺傷、割傷，有明顯可見(jiàn)的血液

22職業(yè)暴露分級(jí)（按暴露源分級(jí)）輕度類型：HIV陽(yáng)性、病毒滴度低、無(wú)臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者重度類型：HIV陽(yáng)性、病毒滴度高、有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)低原因不明：不明暴露源是否為艾滋病病毒陽(yáng)性

23處理原則及時(shí)處理報(bào)告原則保密原則知情同意

24預(yù)防用藥

25HIV感染人體建立過(guò)程的時(shí)間病毒（HIV)經(jīng)皮膚、粘膜破損處進(jìn)入人體感染皮膚粘膜層樹(shù)突狀細(xì)胞24小時(shí)在數(shù)突狀細(xì)胞內(nèi)復(fù)制24-48小時(shí)進(jìn)入到局部淋巴結(jié)HIV5天內(nèi)出現(xiàn)在外周血中（每個(gè)cd4細(xì)胞產(chǎn)生5000個(gè)病毒）外周血內(nèi)HIV病毒持續(xù)升高

26幾點(diǎn)說(shuō)明：預(yù)防用藥并可降低80%的感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防用藥越早越好，最好1小時(shí)內(nèi)，最遲應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)服用預(yù)防用藥堅(jiān)持服用28天部分服藥人有皮疹、胃腸道等副反應(yīng)用藥過(guò)程中應(yīng)做肝功、腎功和血常規(guī)等檢測(cè)

27預(yù)防用藥方案：基本用藥方案：AZT（TDF）+3TC強(qiáng)化用藥方案：AZT（TDF）+3TC+克立芝（EFV）

28預(yù)防性用藥的推薦方案暴露級(jí)暴露源級(jí)別預(yù)防性用藥推薦方案１級(jí)１級(jí)不一定使用ＰＥＰ，可由職業(yè)暴露者本人根據(jù)利害比較，作出決定１級(jí)２級(jí)使用基本用藥程序*（AZT/3TC）２級(jí)１級(jí)使用基本用藥程序（AZT/3TC）２級(jí)２級(jí)使用強(qiáng)化用藥程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制劑）３級(jí)１或２級(jí)使用強(qiáng)化用藥程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制劑）不明不明使用基本用藥程序（AZT/3TC）

29血清追蹤檢測(cè)在暴露后0、1.5、3、6個(gè)月到天津市疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行血清檢測(cè)并登記3個(gè)月后檢測(cè)結(jié)果仍為陰性則感染的可能性很小，6個(gè)月后仍為陰性則基本排除感染

30職業(yè)暴露處理案例分析

31案例1馬某是艾滋病定點(diǎn)醫(yī)院的護(hù)士，她將所有的廢棄物都混裝在一個(gè)編織袋中，在處理污物時(shí)，不小心被一根混在污物中的穿刺針刺破手指，當(dāng)時(shí)有可視性出血。該院住院病人均為晚期艾滋病人，

32處理過(guò)程立即用流動(dòng)的自來(lái)水沖洗，并使勁輕擠出血部位，然后給予碘酒、酒精消毒皮膚；在24小時(shí)后服用抗病毒藥物，采用強(qiáng)化用藥方案，服用28天；分別在6周、3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)檢測(cè)HIV抗體，均為陰性。

33案例1提示1、在處理一次性醫(yī)療用品時(shí)，要將針頭、刀片等銳器與其它物品分開(kāi)存放和處理，銳器等要裝在耐刺的朔料桶中，以免發(fā)生被混在污物中的銳器扎傷等事故。2、暴露級(jí)別為2級(jí)，暴露源級(jí)別為重度類型；3、在發(fā)生職業(yè)暴露后馬上進(jìn)行局部緊急處理是對(duì)的，但不能使勁擠壓傷口；4、發(fā)生職業(yè)暴露后，最好在4小時(shí)內(nèi)服藥，即使超過(guò)了24小時(shí)仍然要服藥。

34案例2某院艾滋病門(mén)診，有一位病人在門(mén)診就診中突然發(fā)生上消化道大出血，以大量嘔血為主，劉醫(yī)生在搶救過(guò)程中，突然病人嘔吐的血液噴射到了她的眼睛和臉上。當(dāng)時(shí)，病人是否為HIV感染者尚不知

35問(wèn)題如何開(kāi)展緊急處理？暴露評(píng)估屬那類？第二天檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，CD4檢測(cè)為100個(gè)/ul，此時(shí)需做什么？

36處理過(guò)程她立即用清水洗臉，并用氯霉素眼藥水點(diǎn)眼。后經(jīng)專家指導(dǎo)，用生理鹽水沖洗眼睛，然后服用雙汰芝進(jìn)行預(yù)防，第二天，對(duì)暴露源進(jìn)行HIV檢測(cè)，結(jié)果為陽(yáng)性，CD4檢測(cè)為100個(gè)/ul，隨即增加了IDV。

37案例2提示1、在臨床工作中，尤其在為艾滋病人的醫(yī)療操作中，一要注意戴口罩，二要戴防護(hù)眼鏡。2、這屬于粘膜的暴露，不要用眼藥水滴眼，否則容易損傷粘膜，增加感染的機(jī)會(huì)。3、在暴露源不明時(shí)，先采取必要的預(yù)防措施，待暴露源明確后，要根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源類型重新調(diào)整用藥方案。

38案例3暴露事故過(guò)程某市婦產(chǎn)科醫(yī)生劉某，在為一位急產(chǎn)孕婦接生時(shí)施行人工破水，使孕婦順利產(chǎn)下一男嬰。隨后，劉某在術(shù)后常規(guī)洗手脫下手套時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的右手中指有一刺破的傷口，但無(wú)法確認(rèn)傷口何時(shí)產(chǎn)生，其極度緊張。該孕婦經(jīng)檢測(cè)證明是HIV感染者。

39處理過(guò)程劉某所在單位領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)即向當(dāng)?shù)谻DC作了報(bào)告，CDC負(fù)責(zé)事故處理的同志對(duì)劉某作了詳細(xì)了解，發(fā)現(xiàn)她情緒低落，當(dāng)即提供了咨詢。對(duì)局部創(chuàng)傷程度進(jìn)行了評(píng)估，認(rèn)定為輕度。又觀察該孕婦除了HIV陽(yáng)性外，無(wú)艾滋病臨床癥狀，確定暴露源為1級(jí)。由于劉某發(fā)現(xiàn)傷口及時(shí)，創(chuàng)傷程度輕，又作了徹底洗手，專家認(rèn)為不必預(yù)防性服藥。但劉某堅(jiān)決要求用藥，在向其說(shuō)明藥物副作用及相關(guān)事宜后，讓當(dāng)事人簽訂了知情同意書(shū)，采用基本用藥方案，并給劉某抽血檢測(cè)，囑其在6周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月作HIV檢測(cè)。有關(guān)人員當(dāng)著劉某和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的面，將所有信息登記在“艾滋病職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表”中，并請(qǐng)劉某和她的領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)記錄情況屬實(shí)，在登記表中簽字。

40案例3提示1、當(dāng)事人在發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)盡快進(jìn)行局部緊急處理；2、對(duì)當(dāng)事人提供咨詢與心理支持很重要；3、在事故處理的整個(gè)過(guò)程中均應(yīng)注意做好保密工作（包括陽(yáng)性孕婦）；4、所有檢測(cè)標(biāo)本均需按統(tǒng)一要求采集、留樣備用，并做好記錄；5、做好醫(yī)學(xué)隨訪，6、職業(yè)暴露的處理涉及今后的法律訴訟，因此處理必須按評(píng)估程度、保密，并有當(dāng)事人和有關(guān)證明人在相關(guān)表格上對(duì)記錄的認(rèn)可。

41謝謝大家！