ca陳超PPT課件

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CPAP的臨床應(yīng)用

1機械通氣的問題1、氣體是被迫進入肺部而不是吸進去的2、氣管插管通過咽部，降低功能殘氣量FRC3、增加了氣流和呼吸阻力4、對上氣道造成損傷并增加感染的風(fēng)險5、限制了嬰兒對呼吸的控制

2機械通氣的問題6、任何形式的正壓機械通氣(即使短暫)都有引發(fā)相關(guān)炎癥鏈的可能性并導(dǎo)致慢性肺疾病（CLD）

3CPAP概念持續(xù)氣道正壓呼吸Continuspositiveairwaypressure（CPAP）在呼氣相保持氣道正壓防止肺泡萎陷

4德國StephannCPAPBA

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6二、CPAP的作用原理1、增加跨肺壓使氣道持續(xù)保持正壓，間接增加跨肺壓2、增加功能殘氣量，擴張肺泡通過重新擴張萎陷的肺泡，增加功能殘氣量，改善氧合

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8CPAP原理適當(dāng)?shù)腃PAP可以穩(wěn)定肺泡，改善肺順應(yīng)性調(diào)高CPAP：肺泡實變，肺水腫NRDS，一般5–6cmH2O肺出血，一般6–8cmH2O早產(chǎn)兒，尤其是超低體重兒CPAP不能太高！

9由于肺泡過度擴張，肺順應(yīng)性不好,導(dǎo)致容量損傷,血流動力學(xué)受影響肺泡擴張度適當(dāng)，F(xiàn)RC正常，肺順應(yīng)性最好由于肺不張FRC較低，肺順應(yīng)性差，導(dǎo)致低氧血癥ABC肺容量與肺順應(yīng)性的關(guān)系容量壓力TLC

10適當(dāng)?shù)腜IP,適當(dāng)?shù)腜EEPCOPCCPFRCPVVTP氧合良好,FiO2較低,肺損傷減少

11PEEP:FriendorFoe?PEEP維持肺泡穩(wěn)定,改善通氣/血流比值,降低肺表面活性物質(zhì)消耗，預(yù)防肺不張損傷適當(dāng)?shù)腜EEP能防止肺損傷過高的PEEP會導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙和肺氣腫，促進肺容量損傷

12CPAP的作用原理CPAP壓力可傳送至肺泡，在呼氣末期維持正壓以避免肺泡塌陷CPAP不僅可避免肺泡塌陷，還可促使已塌陷的肺泡重新擴張CPAP可減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺順應(yīng)性，增加肺泡面積，減少肺內(nèi)分流

13CPAP的作用原理3、減少肺表面活性物質(zhì)消耗肺泡萎陷時肺泡面積減少，PS消耗增加CPAP通過擴張肺泡，減少PS消耗4、減小氣道阻力CPAP可減輕上氣道和小氣道塌陷使整個氣道阻力減小

14CPAP的作用原理5、減少呼吸做功CPAP使肺泡擴張，肺內(nèi)氣體容積增加，減少肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比值，氣體交換效率提高因而，呼吸運動所需能量減少

15CPAP的作用原理6、增加呼吸驅(qū)動力CPAP可通過刺激Hering-Breuer反射和肺牽張感受器的剌激，穩(wěn)定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驅(qū)動力，使自主呼吸有規(guī)律

16CPAP的作用原理7、胸部震動水封瓶或氣泡式CPAP所產(chǎn)生的氣泡可使患兒胸部在高頻率下震動，達到與高頻通氣相似的治療效果

17意義1、鼻塞法CPAP可避免氣管插管2、減少機械通氣應(yīng)用3、減少院內(nèi)感染，減少并發(fā)癥4、提高早產(chǎn)兒存活率5、是新生兒最基本的呼吸管理技術(shù)

18三、CPAP方式1、水封瓶CPAP（BubblenPCPAP）提供氣道正壓，在嬰兒胸部產(chǎn)生一個小的振蕩，頻率為15-30HzLee等認為，與標準CPAP比較bubbleCPAP降低呼吸速率和每分通氣量，沒有明顯地提高PCO2

19三、CPAP方式水封瓶CPAP

20三、CPAP方式簡易法水封瓶CPAP但有三個明顯的缺陷：（1）壓力調(diào)節(jié)不準確、不方便，可發(fā)生氣胸（2）吸入氧濃度太高，不能調(diào)節(jié)（3）無加溫濕化功能，氣道干燥

21CPAP方式2、專用CPAP儀有許多優(yōu)點：（1）壓力和吸入氧濃度可根據(jù)需要準確調(diào)節(jié)（2）具有加溫濕化功能（3）能明顯提高治療效果（4）對早產(chǎn)兒非常適用，可用于超低體重兒

221CPAP壓力監(jiān)測與機械死腔壓力監(jiān)測機械死腔雙管路呼吸機內(nèi)置(穩(wěn)定,可靠)無單管路呼吸機外置(不穩(wěn)定,易亂報警)有

232.手動通氣功能（MCV）：手動通氣(MCV)通過分別精確設(shè)置吸氣平臺壓(IP)和呼氣平臺壓(PEEP)進行手動雙水平機械通氣.一方面在臨床突發(fā)事件時可進行無創(chuàng)／有創(chuàng)通氣,起到搶救作用.保障CPAP治療的安全性.另一方面,在CPAP治療過程中,間歇性進行控制雙水平無創(chuàng)正壓通氣,有助于擴張肺泡和小氣道,達到消除肺泡塌陷及局部灌注不足的臨床意義,保障和改善CPAP治療效果.

243.一體化加溫濕化器及加熱保溫呼吸管路系統(tǒng)Stephan加溫濕化系統(tǒng)可維持吸入氣體相對濕度在75~95%，溫度范圍在35~37C。由于新生兒不顯性失水（IWL）及伴隨CPAP治療的過程中還須進行光治療或遠紅外輻射治療，StephanCPAP呼吸機中配備了全程的加溫濕化呼吸管道。能夠保障濕度、溫度精確恒定，除清除呼吸管路中的冷凝水外，還能減少呼吸死腔，增加肺順應(yīng)性及減少氣道阻力的功效。

254、同步觸發(fā)功能同步觸發(fā)CPAP觸發(fā)自主呼吸更加適合于早產(chǎn)兒

26CPAP方式3、呼吸機CPAP功能利用呼吸機上的CPAP功能通過鼻塞或氣管插管與患兒連接但氣管插管可增加氣道阻力使呼吸功增加不宜長期使用

27THANKYOUSUCCESS2022/10/2028可編輯

28四、CPAP與病人的連接1、鼻塞CPAP鼻塞CPAP（nCPAP）最常用，鼻導(dǎo)管有直式和彎式放置于鼻腔內(nèi)的導(dǎo)管長度約0.5～1.0cm鼻塞的固定方法非常重要常用嬰兒頭部戴帽用帶子把兩者連接起來

29鼻塞CPAP優(yōu)點（1）容易安裝，所需設(shè)備少（2）避免了氣管內(nèi)插管引起的并發(fā)癥（3）方便護理和治療（4）當(dāng)壓力過大時氣體可從口腔逸出

30鼻塞CPAP缺點（1）可引起鼻部損傷，局部壓迫性壞死（2）不易固定（3）壓力比較大(10cmH20)時，氣體從口腔逸出，影響呼氣末壓力，哭鬧時不能保持氣道壓力（4）需要高流速，可使吸入氣體變冷變干（5）吸入氣體濕化不夠，使分泌物變干堵塞管腔；（6）易吞入空氣而導(dǎo)致腹脹，應(yīng)放置胃管排氣

313、氣管插管CPAP（1）最有效的方式,可把壓力直接送到氣道，保證氣道內(nèi)壓力和氧濃度，（2）插管容易固定，不會漏氣（3）采用低流量給氧即可，適用于需要較高CPAP壓力的患兒（4）在CPAP無效時能迅速改用呼吸機治療

32氣管插管CPAP缺點（1）是一種侵入性治療方法（2）可引起呼吸道急性損傷或感染（3）限制患兒呻吟（4）呼出氣流必須通過氣管內(nèi)導(dǎo)管,阻力增加,呼吸功也隨之增加（5）已被經(jīng)鼻CPAP所代替

33五、適應(yīng)癥CPAP主要適用于有自主呼吸，符合以下情況:1、呼吸頻率增快、三凹征、呻吟2、在Fi02>0.5時，Pa02<50mmHgPaC02<60-70mmHg3、胸片為彌漫性透亮度降低，細顆粒陰影，多發(fā)性肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、毛玻璃樣改變和肺膨脹不全

34六、CPAP的臨床應(yīng)用1、治療NRDSNRDS患兒肺順應(yīng)性降低，引起肺泡萎陷，功能殘氣量、動脈血氧分壓下降CPAP的作用機制主要是使肺泡穩(wěn)定擴張,增加肺功能殘氣量,改善氧合

351、治療NRDS輕度和中度RDS可以使用nCPAP一般開始應(yīng)用的氣道壓力為4～6cmH20如病情需要可每次調(diào)高1～2cmH20一般不超過8cmH20

36歐洲推薦方案（2003）GA<28w：PS+CPAP給PS預(yù)防，100mg/kg，再用CPAPGA29-31w：CPAP+PS先用CPAP如FiO2>30%，胸片模糊給PS治療，100mg/kg

37七、禁忌癥1、肺氣腫：肺氣腫患兒肺泡已明顯擴張，如再增加氣道正壓，有使肺泡破裂的危險2、氣胸：應(yīng)用CPAP可使肺泡破裂處加大或更不易閉合3、腹脹：CPAP可抑制胃腸蠕動，使胃腸脹氣，氣道正壓可將氣體壓向胃內(nèi)，引起腹脹

38禁忌癥4、局部損傷面部、口腔、食道和顱骨近期做過外科手術(shù)或受過外傷；急性鼻竇炎、鼻出血已知或懷疑有鼓膜破裂或其他耳部疾病

39禁忌癥5、相對禁忌癥使用CPAP時心搏出量減少休克、循環(huán)血量不足時慎用顱內(nèi)壓力(ICP)>2OmmHg要慎用體重小于750克的早產(chǎn)兒

40八、CPAP的使用方法1、預(yù)調(diào)參數(shù)將最初壓力調(diào)到4～6cmH20,供氣流量應(yīng)大于通氣量的3倍，即6～8ml/kg×呼吸次數(shù)/min×3,一般供氣流量為5～7L/min，F(xiàn)iO2與給CPAP以前相同10～15分鐘后測定血氣，同時監(jiān)測病情變化

412、調(diào)節(jié)方法用CPAP后Pa02仍低，可逐漸增加壓力每次以1～2cmH20的梯度提高最高壓力不宜超過8cmH20同時可按0.05～0.10的幅度提高Fi02也可將壓力保持在5～6cmH20不變僅提高Fi02，使Pa02達到50～80mmHg

422、調(diào)節(jié)方法若Pa02不能維持5OmmHg以上，改用機械通氣若Pa02持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)逐漸降低Fi02,每次遞減0.05當(dāng)Fi02<0.40時，Pa02仍維持在50～80mmHg可按每次lcmH20的梯度遞減壓力直至降低到2～3cmH20

433、CPAP的撤離當(dāng)CPAP為2～3cmH20病情穩(wěn)定及血氣保持正常1小時以上可撤離CPAP，改用頭罩吸氧Fi02調(diào)高0.05～0.10,以維持正常功能殘氣量防止Pa02降低然后根據(jù)患兒病情及血氣情況，緩慢降低Fi02直至呼吸空氣后，撤去頭罩

44對CPAP管道給予細致的要求定期檢查鼻塞位置和保持不要壓迫鼻中隔鼻腔和口/咽部要每2-4小時進行吸痰嬰兒體位經(jīng)常改變CPAP管路每周一換

45并發(fā)癥及其防治肺氣壓傷的發(fā)生，與CPAP壓力直接相關(guān)也與患兒的基礎(chǔ)疾病的病理特點密切相關(guān)使用CPAP時,應(yīng)動態(tài)監(jiān)測病情變化根據(jù)肺部病變情況及肺順應(yīng)性變化及時調(diào)整CPAP壓力,預(yù)防和減少氣壓傷的發(fā)生

46并發(fā)癥及其防治2、腹脹：經(jīng)鼻塞或鼻咽CPAP治療的新生兒由于容易吞入空氣而引起腹脹嚴重者可阻礙膈肌運動而對呼吸造成影響腹脹在出生體重較輕的早產(chǎn)兒尤其多見可能與早產(chǎn)兒腸蠕動功能不成熟有關(guān)為防止腹脹,可置胃管排氣

47并發(fā)癥及其防治3、鼻粘膜損傷鼻塞固定過緊,可壓迫鼻粘膜引起局部粘膜和皮膚損傷為減少鼻粘膜損傷,應(yīng)做到精心護理注意鼻塞不要固定過緊并定時檢查鼻塞位置是否正常

48并發(fā)癥及其防治4、二氧化碳潴溜由于CPAP增加氣道阻力使CO2排出困難可能會發(fā)生CO2潴溜

49并發(fā)癥及其防治5、對心血管功能的影響一些CPAP系統(tǒng)依賴高呼出阻力的閥門來提高正壓盡管這樣可以提高動脈血氧但它也可以發(fā)生“氣體陷閉”和降低肺的順應(yīng)性

50并發(fā)癥及其防治如CPAP過高,胸腔內(nèi)的壓力也隨之增加可使血流淤積在肺的毛細血管床中肺過度膨脹也可以使肺血回流到右心室減少肺血管阻力增加,引起心輸出量減少血流通過卵圓孔發(fā)生右向左分流

51并發(fā)癥及其防治6、對腎功能的影響若CPAP壓力過大可導(dǎo)致胸內(nèi)壓增加而使心輸出量減少循環(huán)血液發(fā)生重新分配使腎臟血流量減少,對腎功能造成影響

52并發(fā)癥及其防治CPAP過高可使肺泡過度擴張,降低了肺順應(yīng)性和肺泡通氣,影響靜脈回心血流量和心搏出量,反而使血氧分壓減少和二氧化碳潴留當(dāng)CPAP過高,吸人氧濃度大于0.6Pa02<50mmHg,應(yīng)給予機械通氣

53謝謝

54THANKYOUSUCCESS2022/10/2055可編輯