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休克休克第六章.
1content機(jī)制治療現(xiàn)狀展望
21.1發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)過(guò)程Shock——機(jī)體由于受到外來(lái)的或者內(nèi)在的強(qiáng)烈致病因素打擊或兩者共同作用，而出現(xiàn)的以機(jī)體代謝異常和循環(huán)功能紊亂為主的一組臨床綜合征。簡(jiǎn)單的臨床表現(xiàn)描述急性循環(huán)功能紊亂微循環(huán)學(xué)說(shuō)——α學(xué)說(shuō)、β學(xué)說(shuō)從細(xì)胞分子水平認(rèn)識(shí)休克休克與MODS
31.2休克的分類(lèi)休克的始動(dòng)發(fā)病環(huán)節(jié)低血容量休克心源性休克——AMI、心肌病、心律失常、瓣膜性心臟?。恍呐K壓縮、張力性氣胸、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓分布性休克——感染、過(guò)敏、神經(jīng)源性休克血流動(dòng)力學(xué)高排低阻型——感染性休克早期低排高阻型——低血容量性休克或心源性休克低排低阻型——各類(lèi)休克失代償期
41.3休克診斷思路創(chuàng)傷有明顯的出血和穿透性損傷嗎？有胸部創(chuàng)傷嗎？有腹部創(chuàng)傷嗎？有減速傷嗎？有骨盆和大腿傷嗎？有明顯的脊髓損傷證據(jù)嗎？患者是疾病發(fā)作才導(dǎo)致創(chuàng)傷嗎？無(wú)創(chuàng)傷病史是出血性休克嗎？是低血容量休克嗎？是心源性休克嗎？有心包疾病的證據(jù)嗎？有感染的證據(jù)嗎？有證據(jù)提示患者是過(guò)敏性休克嗎？是梗阻性休克嗎？是其他原因?qū)е碌男菘藛幔?/p>
5content機(jī)制治療現(xiàn)狀展望
62.1各型休克的治療現(xiàn)狀低血容量休克診斷——對(duì)多發(fā)傷和以軀干損傷為主的失血性休克患者，POCUS可早期提示手術(shù)指征；CT比POCUS有更好的特異性和敏感性；氧代謝與組織灌注有重要參考價(jià)值治療——止血和補(bǔ)充血容量，維持Hct≥0.25手術(shù)或介入止血晶體、膠體、血液制品血管活性藥和正性肌力藥評(píng)估——?jiǎng)用}血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間、乳酸清除率
72.1各型休克的治療現(xiàn)狀心源性休克診斷——AMI+PCWP≥15、CI≤2.0；右室AMI+PCWP≤15、CI≤1.8，SBP≤80，MAP≤70，治療——病因治療+抗休克基本治療：擴(kuò)容（右心室和下壁心梗出現(xiàn)低血壓，PCWP稍高于18mmHg可以接受）；糾正水電解質(zhì)酸堿平衡；維持氣道通暢與氧合；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；糾正心律失常改善心功能及外周循環(huán)狀況：多巴酚丁胺；米力農(nóng)；多巴胺；正力+擴(kuò)管（SNP、NTG15ug/min起始）；利尿（APE）機(jī)械循環(huán)支持血流重建溶栓：AMI≤3h，≥90min可PCI，無(wú)溶栓禁忌證PCI/CABG：年齡＜75歲、STE、LBBB、后壁AMI、AMI＜36h休克、休克18h內(nèi)可能性血運(yùn)重建
82.1各型休克的治療現(xiàn)狀感染性休克診斷——Sepsisshock指嚴(yán)重膿毒癥在足量液體復(fù)蘇后仍存在組織低灌注（無(wú)法維持的持續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L）治療3hbundle6hbundle——CVP8-12；MAP≥65；UO≥0.5ml/kg.h；ScvO2≥70%
92.1各型休克的治療現(xiàn)狀過(guò)敏性休克診斷——明確的用藥史或接觸史治療——脫離致敏源+抗休克維持氣道，進(jìn)行性聲嘶、舌口咽水腫、喘鳴早期插管藥物治療——腎上腺素/地塞米松、異丙嗪、氨茶堿/沙丁胺醇、擴(kuò)容、多巴胺/去甲腎上腺素防治并發(fā)癥——肺水腫、腦水腫、心搏驟停、代酸病因治療——周密預(yù)防
102.2液體復(fù)蘇與血管活性藥物液體復(fù)蘇效果評(píng)估復(fù)蘇后第一個(gè)24h血乳酸2mmol/L極為關(guān)鍵復(fù)蘇后CI＞4.5，DO2＞600，VO2＞170生存率明顯上升BE越低，MODS、凝障、死亡率越高血管活性藥/正性肌力藥擴(kuò)管：654-2優(yōu)于阿托品；酚妥拉明在低排高阻或NE致血管痙攣、體內(nèi)Cats過(guò)高的中晚期休克可使用縮血管藥：過(guò)敏性（E）、神經(jīng)源性（NE）休克的最佳選擇強(qiáng)心劑：增加CO
11content機(jī)制治療現(xiàn)狀展望
123.1低灌注的早期評(píng)估ScvO2＜65%提示DO2不足；＞75%不代表微循環(huán)灌注充足Lac：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)+乳酸清除率監(jiān)測(cè)pHi偏正光譜成像（SDF）組織氧飽和度——?jiǎng)?chuàng)傷性休克、感染性休克
133.2特殊救治的探討7.5%NaCl-HSD4ml/kg——低血容量休克促炎介質(zhì)拮抗劑炎癥因子拮抗劑、NF抑制劑自由基清除劑——還原性谷胱甘肽、維生素C、CoQ12COXi——NSAIDs、GCS、塞來(lái)昔布酶抑制劑——烏司他丁阿片受體拮抗劑——提高BP、降低SVR，改善組織灌注鎂和CCB：減輕I/R損傷ACEI——抑制交感神經(jīng)縮血管反應(yīng)
143.3超聲指導(dǎo)休克診治的作用UCG確診心源性休克，排除其他原因所致休克POCUS早期明確失血性休克患者的出血部位，從而早期提示手術(shù)的指征TEE——功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（FHM）
