休克課件

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休克天津市急救中心郭勝利.

1本次課內(nèi)容一病例1二思路重現(xiàn)三知識(shí)梳理

2病例1主訴：頭暈半小時(shí)。接任務(wù)后應(yīng)考慮做哪幾方面的準(zhǔn)備？WHATWHATWHAT

3思　　路判斷：主要問(wèn)題是暈厥，或眩暈，或頭暈。判斷：引起發(fā)病的原因或誘因。最常見(jiàn)原因：腦血管疾病，心血管疾病，頸椎病，中毒，其他疾病。

4可能會(huì)用到的操作——首先會(huì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，五官科檢查。會(huì)進(jìn)行心、肺檢查。進(jìn)行血壓、心電圖檢查?？赡芤M(jìn)行肌肉注射或靜脈留置針穿刺輸液?？赡軙?huì)用到愛(ài)茂爾、硝苯地平、能量合劑、甘露醇、醒腦凈、硝酸酯類(lèi)、等。必要時(shí)準(zhǔn)備手套、吸痰器。切記——帶氧氣袋及吸氧導(dǎo)管。

5到現(xiàn)場(chǎng)要如何做？問(wèn)發(fā)病情由。伴發(fā)癥狀。既往病史。同時(shí)進(jìn)行查神志、心、肺。心電圖、血壓。同時(shí)進(jìn)行

6問(wèn)題的要點(diǎn)事發(fā)時(shí)情景——?jiǎng)偛旁趺椿厥?？時(shí)間——多長(zhǎng)時(shí)間了？伴隨癥狀——頭疼嗎？發(fā)燒嗎？吐了嗎？吐的是什么？胸前疼嗎？活動(dòng)行嗎？既往病史——原來(lái)有什么??？最近怎么樣？都吃什么藥？

7問(wèn)來(lái)的信息今天早晨起來(lái)就頭暈，出汗，一動(dòng)就心慌，有點(diǎn)氣短，全身一點(diǎn)兒勁兒也沒(méi)有。躺會(huì)兒就好點(diǎn)，再一活動(dòng)，又不行了。不頭疼，不發(fā)燒，吐了一次。打昨晚起有點(diǎn)鬧肚子，解了三次大便，黏黏糊糊的。原來(lái)什么病都沒(méi)有，身體好極了。昨天開(kāi)始胃口不舒服，可能著涼了。什么藥都沒(méi)吃。

8檢查步驟及要點(diǎn)一般情況：青年男性，神清，靠坐體位，呼吸均勻，皮膚及末梢濕冷，面唇蒼白。脈搏細(xì)、數(shù)。雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心音清，心律齊，心率約120次/分。聽(tīng)診未聞及雜音。腹軟，上腹部輕度壓痛，無(wú)反跳痛、叩擊痛，腸鳴音活躍，未及氣過(guò)水音。血壓80/65mmHg。

9初步判斷病情——選擇措施病情：頭暈：體位性低血壓——休克?？赡艿恼T因：急性上消化道出血?腹瀉脫水？胃腸道感染？措施：監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、神志、腸鳴音變化。警惕：急性消化道大出血的出現(xiàn)。病情危重，立即平臥，予以吸氧，準(zhǔn)備建立靜脈。交代病危，進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)病情。

10進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)大便是什么顏色的？——黑的。大便成形嗎？——不成形，黏黏糊糊的。大約有多大量？——頭兩次多，最后一次中等量，還沒(méi)解完就暈的呆不住了，眼前發(fā)黑，直出汗，心也慌了趕緊叫人扶著我回來(lái)，躺了半天才慢慢緩過(guò)來(lái)點(diǎn)兒。這兩天吃東西怎么樣？——一直很好，昨天起胃口不舒服，就沒(méi)吃什么?？诟蓡幔俊诟?，喝了不少水，干才都吐了。吐的是咖啡色的水。尿多嗎？——今天還沒(méi)排尿。肚子疼嗎？有沒(méi)有便排不凈感？——胃口有一點(diǎn)兒疼。沒(méi)別的不舒服。

11進(jìn)一步檢查心電圖——竇性心律，心率123次/分，各導(dǎo)聯(lián)S-T段壓低1.0mm。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙瞳孔等大等圓，直徑3：3mm，對(duì)光反射存在，頸軟無(wú)抵抗，四肢肌力V級(jí)，肌張力適中，腱反射（++），雙側(cè)巴氏征（-）。

12進(jìn)一步病情判斷主要癥狀：頭暈、心慌、出汗、血壓低——符合休克表現(xiàn)。其他癥狀——柏油樣便3次，嘔吐咖啡色樣物1次。既往病史——體健?？赡艿恼T因——昨日起上腹部不適。有意義的陽(yáng)性體征——貧血貌，血壓80/65mmHg,心率123次/分，腸鳴音活躍。有意義的陰性情況——雙肺呼吸音清，未聞及啰音。心音清，心律齊，聽(tīng)診未聞及雜音。其他參考情況——無(wú)喘息，無(wú)胸痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)里急后重感。

13治療措施采取平臥體位。應(yīng)用面罩吸氧。建立靜脈通路：應(yīng)用0.9%氯化鈉及止血定。進(jìn)行各種監(jiān)護(hù)：心電、血壓、血氧、呼吸、脈搏。30分鐘后，液體輸入250ml，患者自覺(jué)癥狀緩解，末梢轉(zhuǎn)暖，心慌消失，乏力緩解。血壓80/55mmHg，心率106次/分。

14診斷1.頭暈：體位性低血壓——休克。2.可能的誘因：急性上消化道出血：原因待查。嚴(yán)密觀(guān)察血壓、心率、血氧飽和度、神志、腸鳴音變化。注意急性消化道大出血的出現(xiàn)。治療抗休克——臥床、吸氧、擴(kuò)容。對(duì)癥治療——止血、保護(hù)胃粘膜。

15醫(yī)院檢查處理意見(jiàn)要點(diǎn)急診化驗(yàn)——嘔吐物潛血、便潛血，血常規(guī)，尿常規(guī)，常規(guī)生化檢查。監(jiān)護(hù)——血壓，心率、律，血氧飽和度，呼吸等。檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觥私怏w內(nèi)通氣、換氣情況以及內(nèi)環(huán)境變化。治療——吸氧，留觀(guān)輸液：快速補(bǔ)液，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等。

16最終診斷及處置檢查結(jié)果——嘔吐物潛血(++++),便潛血(++++)。Hb：6.8g/L。HCT:0.32。臨床診斷——上消化道出血：原因待查。失血性休克（代償期）。治療意見(jiàn)——立即住院；急診胃鏡檢查；對(duì)癥治療。

17此病例對(duì)我們的提示面對(duì)頭暈患者要積極尋找原因。要認(rèn)真查體，對(duì)生命體征絕不能漏查。詢(xún)問(wèn)病史要有目的性，要詳細(xì)。治療目的性要強(qiáng)。特別警惕：意識(shí)正常不代表無(wú)休克。休克時(shí)血壓往往晚于心率表現(xiàn)出來(lái)。發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)異常要積極予以處理。

18診查思路了解發(fā)病最主要的癥狀特點(diǎn)——頭暈，與體位有明顯關(guān)系，伴有冷汗、心慌、乏力。了解發(fā)病的可能誘因——昨日起多次排便，大便色黑，不成形。嘔吐一次咖啡色物質(zhì)。鑒別最主要的疾病——心源性：多有心律失常，或明顯的心肌損傷。頸性：多有頸部不適，多與頭頸部活動(dòng)有關(guān)。中樞神經(jīng)病變：多有定位體征。了解病史——既往史、用藥史、過(guò)敏史。作出診斷，制定治療原則。

19休克的治療分清病因——必須針對(duì)原病積極治療。予以吸氧——可適用于各種病人。要特別注意鑒別——分清心源性休克與失血性休克。治療原則及選用藥品截然不同。

20知識(shí)梳理知識(shí)梳理

21概念定義:休克是人體受到各種有害因素侵襲后，出現(xiàn)心排量不足,有效循環(huán)血量明顯減少或周?chē)鞣植籍惓Ｒ鹬車(chē)M織器官的灌注不足，氧輸送不能滿(mǎn)足組織代謝需要,導(dǎo)致組織缺氧,代謝障礙和細(xì)胞受損的臨床綜合征。

22分類(lèi)（根據(jù)病理生理）分類(lèi)：根據(jù)病因，臨床表現(xiàn)，病理生理進(jìn)行分類(lèi)低血容量性：外源性：失血（全血、血漿），腹瀉脫水引起的水和電解質(zhì)喪失。內(nèi)源性：炎癥、創(chuàng)傷、過(guò)敏、嗜鉻細(xì)胞瘤、蜇刺毒素作用引起血液外滲。心源性：AMI、急性心肌炎、二閉、心衰、心律失常。阻塞性：腔靜脈壓迫，心包壓塞，心腔阻塞，肺循環(huán)栓塞，主動(dòng)脈夾層。血流分布性：高或正常阻力(靜脈容量增加，心排量正?；驕p低):G－感染休克、巴比妥類(lèi)藥物中毒、神經(jīng)節(jié)阻滯、頸脊髓橫斷。低阻力(血管擴(kuò)張,體循環(huán)動(dòng)靜脈短路伴正?；蚋咝呐帕?:G＋感染、腹膜炎。

23發(fā)病機(jī)制一般分三期——休克早期（細(xì)小血管痙攣期）。休克期（微循環(huán)淤滯期）。休克晚期（DIC期）。休克的本質(zhì)——機(jī)體真毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)廣泛而嚴(yán)重的循環(huán)障礙或衰竭，組織缺氧是其基本問(wèn)題。共同結(jié)局——有效血容量減少，組織氧和營(yíng)養(yǎng)底物供應(yīng)降到細(xì)胞可以耐受的臨界水平以下并發(fā)生代謝產(chǎn)物的積聚。

24休克早期又稱(chēng)缺血缺氧期。休克刺激使大量體液因子（兒茶酚胺、血管緊張素、血管升壓素、TXA2）釋放入血，導(dǎo)致末梢細(xì)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、微靜脈持續(xù)痙攣，使毛細(xì)血管前阻力增加，大量真毛細(xì)血關(guān)閉，循環(huán)中灌流量急劇減少，血液重分布，以保證心腦等重要臟器的血供。

25休克期又稱(chēng)淤血缺氧期。此期系小血管持續(xù)收縮，組織明顯缺氧，經(jīng)無(wú)氧代謝后大量乳酸堆積，引起代謝性酸中毒。微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌對(duì)酸性代謝產(chǎn)物刺激較敏感而呈現(xiàn)舒張狀態(tài)，而微靜脈和毛細(xì)血管后括約肌對(duì)酸性環(huán)境耐受性強(qiáng)，仍呈持續(xù)收縮狀態(tài)，致使大量血液進(jìn)入毛細(xì)血管網(wǎng)，造成微循環(huán)淤血。微血管周?chē)蚀蠹?xì)胞釋放組胺，毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿外滲，造成循環(huán)血量銳減；白細(xì)胞在微血管壁上黏附，微血栓形成，致回心血量明顯減少，血壓下降，組織細(xì)胞缺氧及器官受損加重。最后共同通路：除兒茶酚胺、血管升壓素等體液因子外，腫瘤壞死因子（TNFa）、白三烯（LT）、纖維蛋白連結(jié)素（FN）、白介素（IL）、氧自由基等體液因子均造成細(xì)胞損害，亦是各種原因休克的共同規(guī)律。

26休克晚期又稱(chēng)DIC期。指在毛細(xì)血管淤血的基礎(chǔ)上細(xì)胞缺氧進(jìn)一步加重，體液外滲使血液濃縮和黏滯度增高。血管內(nèi)皮損傷后使內(nèi)皮下膠原暴露，血小板聚集，促發(fā)內(nèi)凝及外凝系統(tǒng)，在微血管形成廣泛的微血栓，細(xì)胞因持續(xù)缺氧而胞膜損傷，溶酶體釋放，細(xì)胞自溶，并因凝血因子的消耗而出血。胰腺、肝、腸缺血后可分別產(chǎn)生心肌抑制因子（MDF）、血管抑制物質(zhì)（VDM）及腸因子等有害物質(zhì)，最終導(dǎo)致重要器官發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，功能衰竭。

27發(fā)生機(jī)制除低血容量性休克等有上述典型的微循環(huán)各期變化外，流腦、敗血癥、流行性出血熱、病理產(chǎn)科時(shí)DIC可很早發(fā)生。由脊髓損傷或麻醉引起交感神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)突然發(fā)生血流分布性休克或大出血引起的低血容量休克，一開(kāi)始即可因回心血量突然減少使血壓驟降。部分感染性休克由于兒茶酚胺等作用于微循環(huán)吻合枝上的β—受體而使微血管開(kāi)放，早期可表現(xiàn)為高排低阻型（暖休克），以后則因α—受體興奮為主，表現(xiàn)為低排高阻型（冷休克）。心源性休克一開(kāi)始即因泵衰竭而血壓明顯降低，雖心源性休克也可有類(lèi)似低血容量休克的代償期，但時(shí)間極短，故病情發(fā)展很快。此外已受損的心肌通過(guò)交感神經(jīng)興奮、心率增快、收縮力增強(qiáng)，心肌代謝及氧耗也相應(yīng)增高，而冠狀動(dòng)脈血流無(wú)明顯增加，易使心肌損害的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。除心律失常易于糾正外，心肌損害往往不可逆的，特別是心肌梗死范圍超過(guò)40％者，很多死于心源性休克。

28分期診斷標(biāo)準(zhǔn)早期——表現(xiàn)為交感神經(jīng)功能亢進(jìn)及兒茶酚胺分泌增多的臨床征象。蒼白微紺，手足濕冷，脈速有力，煩躁激動(dòng)，惡心嘔吐，意識(shí)清楚，尿量減少，血壓正?；蛏缘停湛s壓≤80mmHg，原有高血壓收縮壓降低40~80mmHg以上，脈壓差<20mmHg。中期——意識(shí)雖清楚，但表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，口干渴，脈細(xì)速，淺靜脈萎陷，呼吸淺促，尿量<20ml/h，收縮壓60~80mmHg。晚期——面唇青灰，手足發(fā)紺，皮膚花斑且濕冷，脈細(xì)弱不清，收縮壓<60mmHg或測(cè)不清，脈壓差很小，嗜睡昏迷，尿閉，呼吸急促，潮式呼吸，DIC傾向，酸中毒表現(xiàn)。

29早期識(shí)別在發(fā)現(xiàn)休克同時(shí)應(yīng)對(duì)引起休克的病因盡早作出診斷，這是能否及時(shí)處理原發(fā)病及搶救成敗的關(guān)鍵。要防止只重視體表外傷而忽略潛在的內(nèi)出血，消化道穿孔或由于脊髓神經(jīng)損傷及劇烈疼痛導(dǎo)致的血流分布障礙。應(yīng)重視休克的早期體征和提高重要臟器功能衰竭的早期認(rèn)識(shí)。

30病情線(xiàn)索1.四肢濕冷—是周?chē)枇Φ木€(xiàn)索。2.中心靜脈壓—血容量線(xiàn)索。3.脈壓—心排血量線(xiàn)索。4.尿量—內(nèi)臟灌注線(xiàn)索

31治療原則時(shí)間性原則：隨著休克持續(xù)，細(xì)胞缺氧損傷程度加重，范圍擴(kuò)大，最終將不可避免地造成臟器功能的不可逆損害，不論是可逆還是不可逆損害臨床表現(xiàn)都是MODS，所以要爭(zhēng)分奪秒盡快恢復(fù)組織細(xì)胞的供氧。調(diào)整前負(fù)荷的原則：根據(jù)Frank-starling定律，為加快復(fù)蘇，臨床常需要積極的液體療法，由于時(shí)間性的要求，治療強(qiáng)調(diào)力度，液體速度常很快，液體種類(lèi)的選擇也傾向于膠體液；即使發(fā)生一定程度的組織水腫也要堅(jiān)決維持有效循環(huán)容量，讓一些臟器做出一定犧牲是無(wú)法避免的。調(diào)整前負(fù)荷與藥物療法兼用的原則：要了解心血管活性藥的優(yōu)缺點(diǎn)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，盡量使用小劑量。多巴胺：2~8ug/kg·min多巴酚丁胺：2~10ug/kg·min去甲腎上腺素：<8ug/kg·min硝酸甘油：10~100ug/min硝普鈉：15~200ug/min間羥胺

32處理原則1.暢通氣道——休克時(shí)肺屬最易受害的器官，休克伴有呼吸衰竭、ARDS者死亡率特別高，故應(yīng)迅速保持呼吸道通暢，必要時(shí)采用氣管插管或切開(kāi)以機(jī)械輔助呼吸供氧及加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)護(hù)。在急性肺損傷（ALI）時(shí)往往通過(guò)有效供氧有可能糾正動(dòng)脈氧分壓降低狀態(tài)。血中乳酸含量的監(jiān)測(cè)可提示供氧是否合適或有效的良好指標(biāo)。2.補(bǔ)充血容量——及時(shí)補(bǔ)充血容量恢復(fù)組織灌注是搶救休克的關(guān)鍵，補(bǔ)液量、速度最好以血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)作指導(dǎo)。當(dāng)CVP超過(guò)12cmH2O時(shí)，應(yīng)警惕肺水腫的發(fā)生。3.肌變應(yīng)力藥物（Inotropicdrugs）——在糾正血容量和酸中毒并進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟∫蛑委熀笱獕喝晕捶€(wěn)定時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用肌變應(yīng)力藥物。血流分布異常性休克屬低排高阻型時(shí)宜選用擴(kuò)血管藥物，神經(jīng)性、過(guò)敏性休克時(shí)為保證心腦等主要臟器的供血?jiǎng)t以縮血管藥物較妥，在感染、心源性體克常兩者同時(shí)合用。同時(shí)增加心肌功能，可使用洋地黃、多巴酚丁胺和多巴胺等藥。

33處理原則4.糖皮質(zhì)激素——有抗休克、抗毒素、抗炎癥反應(yīng)、抗過(guò)敏、擴(kuò)血管、穩(wěn)定細(xì)胞膜、抑制炎性介質(zhì)等作用。各類(lèi)休克救治中都可應(yīng)用。5.β一內(nèi)啡肽阻滯劑——納洛酮是阿片受體拮抗劑，降低血中β一內(nèi)啡肽（β—EP），提高左心室收縮壓及增高血壓作用，從而可提高休克存活率。6.抗菌藥物。7.酸中毒糾正——從休克角度來(lái)說(shuō)，代謝性酸中毒主要是乳酸性酸中毒。葡萄糖在無(wú)氧代謝中，丙酮酸不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)轉(zhuǎn)而接受氫形成大量乳酸，乳酸性酸中毒表明細(xì)胞缺氧。代謝性酸中毒會(huì)影響心臟功能，易發(fā)生室顫，增加肺、腎血管的阻力，血紅蛋白離解曲線(xiàn)右移，紅細(xì)胞帶氧能力下降。低血容量休克酸中毒的治療：　　公式：補(bǔ)充量（NaHCO3的mmol數(shù)）＝缺少量×細(xì)胞外液。缺少量＝24－SB（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽），細(xì)胞外液量＝體重（kg）×24％，1gNaHCO3＝12mmo1。8.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）防治。9.保護(hù)臟器功能——防止MODS發(fā)生注意血壓維持，改善微循環(huán)，保證各臟器血供氧供和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

34失血性休克表現(xiàn)——５點(diǎn)：即皮膚蒼白(pallor)、冷汗(perspiration)、虛脫(prostration)、脈搏細(xì)弱(pulselessness)、呼吸困難(pulmonarydeficiency)。失血量估計(jì)——①休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）正常值為0.45。休克指數(shù)為1，失血約1000ml；指數(shù)為2，失血約2000ml。②收縮壓為80mmHg以下，失血約1500ml。③凡有以下1種情況，失血量在1500ml以上：ⅰ蒼白、口渴，ⅱ頸外靜脈塌陷，ⅲ快速輸平衡液1000ml，血壓不回升，ⅳ一側(cè)股骨開(kāi)放性骨折或骨盆骨折。診斷——一看（神志、面色），二摸（脈搏、肢體），三測(cè)（血壓），四量（尿量）。

35失血性休克鑒別診斷心源性休克：病史、心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白；消化道出血：有時(shí)在出現(xiàn)嘔血和黑便之前就有休克；腹腔內(nèi)出血：多見(jiàn)于脾破裂、異位妊娠破裂出血、肝破裂、腎破裂、腹主動(dòng)脈瘤破裂、腫瘤、流行性出血熱、各種出血性疾??；胸腔出血：可因外傷、腫瘤、胸膜粘連帶撕裂、主動(dòng)脈夾層破裂；骨折出血：出血在1000ml～2000ml，外觀(guān)無(wú)明顯改變

36治療——補(bǔ)液療法補(bǔ)充血容量需考慮3個(gè)量——即失血量、擴(kuò)張血管內(nèi)容積、丟失的功能性細(xì)胞外液。后者必須靠晶體糾正。休克發(fā)生后細(xì)胞外液不僅向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，以補(bǔ)充容量的丟失，而且由于細(xì)胞膜通透性增加或膜電位降低鈉泵功能降低，細(xì)胞外液大量向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。由于細(xì)胞外液是毛細(xì)血管和細(xì)胞間運(yùn)送氧和營(yíng)養(yǎng)的媒介，所以補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液是保持細(xì)胞功能的重要措施。膠體只保留在血管內(nèi)達(dá)不到組織間，相反晶體輸入2小時(shí)內(nèi)80％可漏濾到血管外，因而達(dá)到補(bǔ)充組織間液的作用，從而增加存活率和減少并發(fā)癥。

37補(bǔ)液療法——液體的選擇膠體溶液——常用的有羥乙基淀粉（706代血漿）、右旋糖酐70、全血、血漿等?？墒菇M織間液回收血管內(nèi)，循環(huán)量增加1～2倍。但膠體制劑在血管內(nèi)只能維持?jǐn)?shù)小時(shí)，同時(shí)用量過(guò)大可使組織液過(guò)量丟失，且可發(fā)生出血傾向，常因血管通透性增加而引起組織水腫，故膠體入量一般勿超過(guò)1500－2000ml。中度和重度休克應(yīng)輸一部分全血。低分子右旋糖酐更易引起出血傾向，宜慎用。晶體溶液——最常用是乳酸林格液高滲溶液——晚近認(rèn)為它能迅速擴(kuò)容改善循環(huán)。最佳效果為7.5％鹽水，輸入4ml/kg,10min后即可使血壓回升，并能維持30min。實(shí)驗(yàn)證明它不影響肺功能，不快速推入不致增高顱內(nèi)壓。安全量為4ml/kg。

38補(bǔ)液療法——液體的應(yīng)用補(bǔ)液的量——常為失血量的2～4倍，不能失多少補(bǔ)多少。晶體與膠體比例為3:1，中度休克宣輸全血600～800ml。當(dāng)血球比積低于0.25或血紅蛋白＜60g／L時(shí)應(yīng)補(bǔ)充全血。一般血球比積為0.3時(shí)尚能完成紅細(xì)胞的攜氧功能。輸血量還應(yīng)根據(jù)當(dāng)時(shí)血源的條件，有條件時(shí)，也可用全血而不用或少用膠體制劑。補(bǔ)液速度——原則是先快后慢，第一個(gè)半小時(shí)輸入平衡液1500ml,右旋糖酐500ml。如休克緩解可減慢輸液速度，如血壓不回升可再快速輸注平衡液1000ml。仍無(wú)反應(yīng),可輸全血600～800ml,或用7.5%鹽水250ml。其余液體可在6～8h內(nèi)輸入。輸液的速度和量必須依臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整。

39感染性休克臨床表現(xiàn)感染性休克的基礎(chǔ)常有嚴(yán)重感染，尤其注意急性感染、近期手術(shù)、創(chuàng)傷、器械檢查以及傳染病流行病史。當(dāng)有廣泛非損傷性組織破壞和體內(nèi)毒性產(chǎn)物的吸收也易發(fā)生感染性休克，其發(fā)展過(guò)程有微血管痙攣、微血管擴(kuò)張和微血管麻痹三個(gè)階段。此類(lèi)休克由于體內(nèi)酸性物質(zhì)、組織胺、5—羥色胺、緩激肽、炎性介質(zhì)等劇增，內(nèi)皮細(xì)胞中微絲（fibroctin）發(fā)生收縮，纖維連接蛋白破壞，從而毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間裂縫加大出現(xiàn)滲漏，稱(chēng)“滲漏綜合征”加重休克。臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、多汗、出血、栓塞、衰弱及全身性腫脹等。

40感染性休克臨床表現(xiàn)病人意識(shí)——可反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)微循環(huán)血流灌注量減少情況，故臨床上休克早期表現(xiàn)為煩躁不安，以后轉(zhuǎn)為抑郁淡漠，晚期嗜睡昏迷。皮膚——能反映外周微循環(huán)血流灌注情況，臨床上根據(jù)四肢皮膚暖冷差異又可分為“暖休克”和“冷休克”。前者為“高排低阻”，后者為“低排高阻型”尿——出現(xiàn)低比重尿（正常1.010～1.020）、尿pH＞5.5，提示腎曲小管缺損，存在碳酸氫鈉滲漏或遠(yuǎn)曲小管分泌H十障礙。

41感染性休克氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SaO2）和呼吸改變是感染性休克時(shí)肺功能減退的可靠指標(biāo)由于細(xì)菌毒素作用，常發(fā)生中毒性心肌炎；由于細(xì)胞線(xiàn)粒體、溶酶體和代謝障礙酸中毒對(duì)心肌產(chǎn)生抑制作用，易造成心功能損害，心排量減少，急性心力衰竭和心律失常發(fā)生在感染性休克時(shí)胃腸可發(fā)生血管痙攣、缺血、出血、微血栓形成，肝細(xì)胞因內(nèi)毒素和缺血缺氧而發(fā)生壞死，使肝功能各項(xiàng)酶和血糖升高。由于內(nèi)毒素作用微循環(huán)障礙，常發(fā)生造血抑制，尤其血小板可發(fā)生進(jìn)行性下降，各項(xiàng)凝血指標(biāo)下降，微血栓形成，全身性出血

42實(shí)驗(yàn)室檢查感染性休克其白細(xì)胞總數(shù)多升高，中性粒細(xì)胞增加，核左移，中毒顆粒出現(xiàn)。但如感染嚴(yán)重，機(jī)體免疫抵抗力明顯下降時(shí)，其白細(xì)胞總數(shù)可降低，血細(xì)胞壓積和血紅蛋白增高，提示血液濃縮，并發(fā)DIC時(shí)，血小板進(jìn)行性下降，各項(xiàng)凝血指標(biāo)異常。尿量既反映腎微循環(huán)血流灌注量，也可間接反映重要臟器血流灌注情況，當(dāng)血壓維持在80mmHg，尿量＞30mL／h，表示腎灌注良好，當(dāng)冷休克時(shí)，袖帶法壓聽(tīng)不清，而尿量尚可，皮膚溫暖，氧飽和度正常，表示此血壓尚能維持腎灌注，反之使用血管收縮劑，血壓雖在90mmHg以上，但四肢皮膚濕冷、無(wú)尿或少尿，同樣提示腎和其他臟器灌注不良，預(yù)后差。對(duì)非少尿性急性腎功能衰竭的認(rèn)識(shí)，若尿比重低且固定，尿pH上升，提示腎小管濃縮和酸化功能差，結(jié)合血清肌酐和尿素氮升高，表示腎臟功能不良。

43處理控制感染——是救治感染性休克主要環(huán)節(jié)，在無(wú)明確病原菌前，一般應(yīng)以控制革蘭陰性桿菌為主，兼顧革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌，宜選用殺菌劑，避用抑菌劑。擴(kuò)容治療——感染性休克時(shí)均有血容量不足，根據(jù)血細(xì)胞壓積、CVP和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)選用補(bǔ)液種類(lèi)，掌握輸液速度，原則上晶體、膠體交叉輸注，鹽水宜緩，糖水可快，有利于防止肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。右旋糖酐、羥乙基淀粉（706代血漿）具有補(bǔ)充血容量、增加血管壁和血細(xì)胞表面之陰電作用，防止因異性電荷相吸而引起血細(xì)胞沉積，并降低血液粘度，具有疏通微循環(huán)作用。血管活性藥和血管擴(kuò)張劑應(yīng)用改善細(xì)胞代謝。腎上腺皮質(zhì)激素。糾正酸堿、水、電解質(zhì)失衡。

44心源性休克臨床表現(xiàn)心源性休克典型表現(xiàn)發(fā)生在急性心肌梗死和重癥心肌炎后，也可繼發(fā)于其他各類(lèi)心臟疾患的急性發(fā)病。鑒別診斷（1）休克伴呼吸困難：與ARDS鑒別。（2）休克伴DIC：與感染性或創(chuàng)傷性休克鑒別。（3）休克伴昏迷：心源性休克很少發(fā)生昏迷。（4）休克伴心電改變：心源性休克主要為AMI引起。（5）休克合并心功改變：與感染性休克鑒別。（6）休克伴有消化道出血：心源性休克引起的出血量較少。

45心源性休克處理絕對(duì)臥床休息、給氧、嚴(yán)防輸液量過(guò)多，速度過(guò)快。1.病因治療。2.血管活性藥與血管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用。3.控制補(bǔ)液量，注意輸液速度。4.強(qiáng)心藥在急性心肌梗死發(fā)病24h以?xún)?nèi)原則不主張使用，臨床趨向多用血管擴(kuò)張劑和非洋地黃正性肌力藥物。5.腎上腺皮質(zhì)激素。6.心肌保護(hù)藥。

46過(guò)敏性休克臨床表現(xiàn)在用致敏藥物后，一般為閃電樣發(fā)作，常在15min內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)，少數(shù)患者可在30min甚至數(shù)小時(shí)后才發(fā)生反應(yīng)，所謂“遲發(fā)反應(yīng)”。早期臨床表現(xiàn)主要為全身不適，口唇、舌及足發(fā)麻，喉部發(fā)癢，頭暈眼花、心慌、胸悶、惡心、嘔吐、煩躁不安等。隨即支持不住、全身大汗、臉色蒼白、唇部發(fā)紺、喉頭阻塞、咳嗽、支氣管水腫及痙攣、氣促、四肢厥冷，亦可有皮膚彌漫潮紅和皮疹、手足水腫，部分有垂危瀕死恐怖感覺(jué)。嚴(yán)重者昏迷及大小便失禁等。體格檢查可見(jiàn)球結(jié)膜充血，瞳孔縮小或散大，對(duì)光反應(yīng)遲純，神志不清，咽部充血，心音減弱，心率加快，脈搏微細(xì)難于觸及，血壓下降，嚴(yán)重者測(cè)不出。有肺水腫者，雙下肺可聞及濕羅音。休克患者經(jīng)搶救蘇醒后常感覺(jué)周身無(wú)力，或有頭痛及精神不振。

47過(guò)敏性休克處理腎上腺素發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性休克時(shí)，立即注射腎上腺素，小兒每次用1／1000濃度0.02~0.025ml/kg，成人用0.5～lmg肌注，也可在原來(lái)注射藥物處肌肉注射，以減少致敏藥物的吸收，同時(shí)又有抗過(guò)敏作用。腎上腺素的作用短暫，如首次注射后不見(jiàn)效果，可考慮的10～15min內(nèi)重復(fù)注射。腎上腺皮質(zhì)激素。脫敏藥。氧氣吸入。輸液?jiǎn)栴}。

48謝謝觀(guān)賞再見(jiàn)

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