喘-------證ppt課件

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喘證江蘇省中醫(yī)院呼吸科談歐1

1【概說】一、概念喘證以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征。喘劇不解，每可由喘至脫?！墩f文·心部》：“喘，疾息也?！奔?，快速之意；息，一呼一吸稱息。疾息，指呼吸急促。又說：“息，喘也?！倍斡癫米ⅲ骸叭酥畾饧痹淮嬖幌?。”喘是多種疾病的一個癥狀，有輕重之別，可見于某些急、慢性疾病病程中，常為某些疾病的重要主證和論治的中心。2

2二、沿革（一）、內經對喘證癥狀、病因、病位論述甚詳《靈樞·五閱五使篇》說:“肺病者，喘息鼻張”；《靈樞·本臟篇》：“肺高則上氣肩息”(二)《金匱要略》有“上氣”專篇并列證治《金匱》有“肺痿肺癰咳嗽上氣病”專篇?！吧蠚狻奔粗笟獯缦?，不能平臥的證候。其中包括“喉中水雞聲”的哮證和“咳而上氣”的肺脹。主要分虛實兩大證候，并列方進行治療。根據(jù)病證不同列有辛溫祛寒化飲的射干麻黃湯，祛邪蠲飲、寒溫并用的越婢湯、小青龍加石膏湯，豁痰祛濁的皂莢丸等方藥。3

3二、沿革（三）金元以后充實了內傷致喘的論說，辨證則以虛實為綱認識到七情、飽食、久病、勞累等皆可成為內傷致喘之因?！兜は姆āご　氛f：“七情之所感傷，飽食動作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣揚而為喘急。亦有脾腎俱虛、體弱之人，皆能發(fā)喘?！薄栋Y因脈治·喘》：“氣虛喘逆之因，或本元素虛，或大病后，大勞后，失于調養(yǎng)，或過服尅削，元氣大傷?！薄盎蝻柡笈e重，或饑時用力，或號呼叫喊，傷損臟腑而喘作矣?！?

4《景岳全書·喘促》篇把喘證歸納為虛實兩大類：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也。”指出喘證的辨證綱領?！额愖C治裁·喘證》：“喘由外感者治肺，由內傷者治腎”的治療原則。《臨證指南醫(yī)案》：“在肺為實，在腎為虛”。這些論點對指導臨床具有重要的實踐意義5

5討論范圍由于喘證涉及多種外感、內傷疾病，因此，它不僅是肺系疾病的主要證候之一，且可因其它臟腑病變影響于肺致喘。故在辨證施治的同時，還需審證求因，結合辯病，與有關病篇互參，以便進一步按照各個病的特點考慮處理，并其不同的預后轉歸。臨床上如急、慢性喘息型支氣管炎、肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、肺源性心臟病、肺結核、矽肺以及癔病等發(fā)生呼吸困難時，均可按照本篇辨證治療。6

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8（二）飲食不當飲食不當，損傷脾胃，水液不歸正化，聚生痰濁，蘊伏于肺，肺失宣降，發(fā)而為喘。9

9（三）情志不調1、情懷不遂，悲憂傷肺→肺氣痹阻，氣機不利。2、郁怒傷肝→肝氣郁結→疏泄失?！螝馍夏嬗诜?，升多降少，肺失肅降→氣逆作喘。3、驚恐傷及心腎，氣機逆亂，喘出于肺。《素問·經脈別論》篇：“有所驚恐，喘出于肺?！?0

10（四）勞欲久病1、久病脾傷，如中氣虛弱，肺氣失于充養(yǎng)，亦可導致氣虛而喘2、勞欲傷腎，精氣內奪，腎之真元傷損，根本不固，不能助肺納氣，氣失攝納，逆氣上奔為喘。若腎陽衰弱，水泛無主，干肺凌心，肺氣上逆，心陽不振，亦可致喘。11

11二、病機（一）病位主要在肺和腎1、肺為氣之主2、腎為氣之根，主司氣之攝納“肺為氣之本，腎為氣之根”，二臟同司氣體之出入，病則氣之出入失常而致喘；故喘之病變臟器主要在肺、腎，亦會涉及心肝脾。12

12（二）病理性質有虛實之分1、實喘在肺：為外邪、痰濁、肝郁氣逆、邪壅肺氣、宣降不利所致。2、虛喘責之肺腎兩臟：因精氣不足，氣陰虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以腎虛為主?！夺t(yī)學心悟·喘》：“外感之喘，多出于肺，內傷之喘，未有不由于腎者?！?、病情錯雜者每可下虛上實并見：多為慢性喘咳，肺腎虛弱，復感外邪，引起之急性發(fā)作，因外邪、痰濁等壅阻肺氣，而致出現(xiàn)“上盛”之證；因腎不納氣，同時并見“下虛”之侯。病情重篤者則見喘脫危候。13

13（三）重證：喘脫喘脫危候：足冷頭汗，如油如珠，喘息鼻扇，搖身擷肚，張口抬肩，胸前高起，面赤躁擾，直視便溏，脈浮大急促無根者。14

14病因病機示意圖風寒外感風熱邪壅肺氣、宣降不利——實飲食——痰濁情志——肝氣氣機升降失?！瓋葌尾恢鳉饩貌　黾{失?！搫谟I不納氣心陽衰竭……喘脫15

15【診查要點】一、診斷依據(jù)（一）以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煸動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。（二）多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。16

16二、病證鑒別（一）喘證與氣短的鑒別共同點：呼吸異常。氣息短促，胸悶不暢。區(qū)別：喘證：氣粗升高，張口抬肩，搖身擷肚，甚者不能平臥。短氣：呼吸雖數(shù)，但淺促微弱，不能接續(xù)，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩，但臥為快。聯(lián)系：短氣往往是喘證之漸。17

17（二）喘與嗽的區(qū)別喘與嗽兩者有輕重的區(qū)別，《簡易方》：“重則為喘，輕則為嗽?！痹诎Y狀上也不同，“喘之為病……哮吼作聲，……憧憧而急，……喝喝而數(shù)，張口抬肩，搖身輥肚；嗽之為病，風生喉靨，淫淫如癢，習習如哽，涕唾稠濃，聲音重濁，甚則續(xù)續(xù)不已。另一方面，喘與嗽還有因果關系，久嗽不愈由輕至重則成喘，而某些喘證則多伴有咳嗽，故“二證治法頗同，但劑有輕重。”18

18（三）喘與哮證的鑒別哮指聲響言，為喉中有哮鳴音（支氣管狹窄、痙攣），多屬一種反復發(fā)作性的疾病。哮必兼喘，故哮喘并稱。喘指氣息言，為呼吸急促困難（內外呼吸障礙），是多種疾病的一個癥狀，喘不一定兼哮。其他如肺脹、支飲均有咳而上氣，喘息痰鳴的癥狀，可隸屬于喘證范疇，但各有其特點，故應掌握各證的異同，與有關病篇互參。19

19三、相關檢查〔一〕病史、癥狀、體征（二）胸部X片及CT檢查。（三）血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血氣分析、肺功能測定等。（四）心電圖、心臟超聲等。20

20【辨證論治】一、辨證要點臨床表現(xiàn)實喘虛喘呼吸深長有余，呼出為快，氣粗短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲音高亢，伴有痰鳴咳嗽低微，少有痰鳴咳嗽伴見癥面紅身熱，痰多粘稠，便秘，苔膩痰液清稀，畏風，潮熱，神疲，苔少脈象數(shù)而有力微弱或浮大中空病勢驟急徐緩，時輕時重，遇勞即甚21

21（二）實喘當辨外感內傷外感：起病急，病程短，多有表證。內傷：起病緩，病程較長，反復發(fā)作，外無表證。22

22（三）虛喘應辨病變臟器臨床表現(xiàn)肺虛腎虛心氣（陽）虛喘息程度操勞后氣短而喘靜息時也有氣喘息促，動則更甚喘息持續(xù)不已伴有癥狀面色晄白，自汗，易感冒面色蒼白或顴紅，怕冷或煩熱，腰酸膝軟心悸，浮腫，紫紺，頸脈怒張，脈結代23

23二、治療原則寒—溫宣（散寒宣肺平喘）熱—清肅（清熱宣肺平喘）熱痰—清化實喘—治肺—祛邪利氣痰—化痰（祛痰降氣平喘）寒痰—溫化氣郁——開郁降氣平喘肺虛—補肺定喘氣虛—益氣虛喘—治肺腎—培補攝納腎虛—益腎納氣陰虛—養(yǎng)陰（以補腎為主）心陽欲脫—回陽斂汗固脫虛實夾雜，上實下虛者，當分清主次，權衡標本，適當處理24

24三、分證論治（一）實喘1、風寒襲肺（1）癥狀特點：喘咳氣急，胸部脹悶——風寒之邪從口鼻上受，或從皮毛而入，內合于肺，邪實氣壅，肺失宣降咳嗽，痰多稀薄色白——寒邪傷肺，津液失于輸布，停聚成痰；初起多兼惡寒，頭痛，無汗——風寒束表，皮毛閉塞口不渴、舌淡苔薄白，脈浮緊——風寒在表，尚未化熱（2）病機：風寒壅肺，肺氣不宣。（3）治法：宣肺散寒平喘。（4）方藥：麻黃湯加減。25

25（6）加減風寒表邪明顯，加紫蘇、生姜溫肺散寒。痰多壅盛者，加半夏、紫苑、白前化痰以利氣。營衛(wèi)不和而見喘咳不平、有汗、惡風發(fā)熱者用桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草，調和營衛(wèi)，以祛在表之風邪；厚樸、杏仁化痰下氣平喘。內有寒飲，外受客寒而誘發(fā)喘咳，痰多粘白呈泡沫狀，用小青龍湯發(fā)表溫里。若表邪明顯，惡寒發(fā)熱、無汗、身痛者去芍藥、五味子之酸斂，加杏仁、蘇子順氣化痰。26

262、表寒里熱（1）癥狀及分析：喘逆上氣、息粗、鼻煽、胸部脹痛——寒邪束表，肺有郁熱，肺氣上逆。咳痰稠粘不爽——痰熱蘊肺，肺失清肅。形寒、發(fā)熱、煩悶、身痛，有汗或無汗、口渴——熱為寒郁，不得外泄。苔薄白罩黃邊紅，脈浮數(shù)（滑）——表寒肺熱夾雜。（2）病機：外寒里熱，肺氣壅實，失于宣降（3）治法：宣泄肺熱。（4）例方：麻杏石甘湯加味27

27（5）加減痰熱甚，煩熱，痰多稠粘，加黃芩、桑白皮、知母、半夏、瓜蔞皮清肺瀉熱化痰。痰涌喉間，漉漉有聲，加葶藶子、射干瀉肺祛痰。28

283、痰熱郁肺（1）癥狀及分析：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰稠粘色黃——邪熱壅肺，蒸液成痰，肅降無權。或有血痰——熱傷肺絡。伴有胸中煩熱，身熱、有汗，渴喜熱飲、咽干、面紅——痰熱郁蒸于肺。尿赤澀，大便或秘——里熱壅盛。舌苔黃膩，脈滑數(shù)——痰熱之征。（2）病機：痰熱郁肺，肺氣壅實，肅降無權（3）治法：清泄痰熱。（4）例方：桑白皮湯加減。桑白皮湯《景岳全書》：桑白皮、黃芩、黃連、梔子、杏仁、貝母、半夏、蘇子29

29（5）加減痰多粘稠，加瓜蔞、射干、海蛤粉清化痰熱。痰壅便秘，喘不能臥：酌加葶藶子、大黃、風化硝滌痰通腑。痰有腥味，配魚腥草、冬瓜子、苡仁、蘆根。身熱甚，加生石膏?？诳恃矢?，加生貝母、天花粉30

304、痰濁阻肺（1）證候特點：喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利—中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失宣降。嘔惡，納呆，口粘不渴—痰濕蘊阻中焦，脾胃不和舌苔白膩，脈滑—痰濁內蘊之象（2）病機：痰濁壅肺，肺氣失降。（3）治法：化痰降氣平喘。（4）例方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。（5）常用藥：半夏、陳皮、云苓、蘇子、白芥子、萊菔子、蒼術、川樸、杏仁等31

31（6）加減若咳痰黃稠，喘急面紅，煩熱口干，便秘溲赤，苔黃膩，脈滑數(shù)者，屬痰熱壅盛，治宜滌痰清火為主，可用桑白皮湯（桑白皮、黃芩、川連、杏仁、貝母、梔子、半夏、蘇子）加入知母、瓜蔞等治之。若痰涌量多，喘而不得平臥者——加葶藶子、大黃等，使痰火下泄，肺氣復降，則喘急乃平32

325、肺氣郁痹（1）證候特點：每因情志刺激而發(fā)病，發(fā)病較突然；每伴有心神失常之征。癥狀表現(xiàn)：平素憂郁氣結，復因精神刺激，突然呼吸短促，咽中不適，氣憋，但喉中痰聲不著——郁怒傷肝，肝的氣沖逆犯肺，肺失肅降；甚至胸悶而痛——肝失疏泄，絡氣不和或伴有失眠，心悸——心肝氣郁苔薄，脈弦——氣郁之象（2）病機：肝氣犯肺，肺氣不降，上逆為喘。（3）治法：開郁降氣平喘。（4）例方：五磨飲子（《醫(yī)方集解》）加減。（5）常用藥：沉香、降香、蘇子、枳殼、代赭石、川樸花、合歡花、杏仁、棗仁、遠志、夜交藤等。33

33（6）加減氣逆喘劇加旋覆花等化痰降氣；氣郁夾痰加陳皮等開郁化痰。在治療同時，勸慰病人心情開朗，消除憂慮34

34（二）虛喘1、肺虛（1）證候特點：喘促短氣，動則加重，言語無力，咳聲低弱，自汗畏風——肺氣不足，氣失所主，氣不化津，衛(wèi)外不固；舌淡紅，脈象軟弱——氣虛之象或咽喉不利，煩熱口干，面部潮紅——肺陰不足，虛火上炎舌紅苔剝，脈細數(shù)——陰虛火旺之象（2）病機：肺氣虛弱，氣無所主。（3）治法：補肺益氣養(yǎng)陰。（4）例方：生脈散合補肺湯加減（5）常用藥物：人參（黨參）、黃芪、麥冬、五味子、冬蟲夏草、炙甘草等35

35（6）加減若自汗畏風重者，常易感冒——可合“玉屏風散”（黃芪、白術、防風）以補氣固表止汗；若伴有咳痰稀薄者——加紫苑、款冬花、蘇子、鐘乳石等以溫肺止咳定喘；偏于陰虛者——加沙參、玉竹、百合等以補肺養(yǎng)陰；若見有食少、便溏，并有氣墜感，為肺脾同病，中氣下陷——宜用“補中益氣湯”加減，以補益肺脾，升提下陷之氣；若肺虛作喘，病情嚴重時常與腎虛并見，必要時可合補腎納氣之品。蛤蚧、胡桃肉、紫河車、山萸肉、熟地等肺腎同治。36

362、腎虛（1）證候特點：腎虛攝納失常，呼多吸少，動則尤甚。喘促日久，呼多吸少，動則喘息尤甚——久病肺虛及腎，氣失攝納形瘦神憊，氣不得續(xù)——腎虛精氣耗損汗出——腎陽既衰，衛(wèi)外之陽不固肢冷面青——陽虛失于溫養(yǎng)舌淡，脈沉細——腎陽虛弱之征（2）病機：腎虛精虧，攝納無權。（3）治法：補腎納氣。（4）例方：金匱腎氣丸、參蛤散加減。（5）常用藥：熟地、山萸、山藥、附子、桂枝（肉桂）、丹皮、云苓、澤瀉、人參、蛤蚧37

37（6）加減腎陽虛甚，加補骨脂、胡桃肉、紫河車，并配天冬、龜板、當歸滋陰助陽。沖氣上逆，臍下筑動，氣從少腹上奔者，加紫石英、磁石、沉香以鎮(zhèn)納。腎陰虛，用七味都氣丸、生脈散，加訶子、西洋參、天門冬、龜板膠等滋陰納氣。腎虛喘證，一般以陽虛者為多，若見陰陽兩虛應權衡主次處理。病久勢緩者，可用腎氣丸、都氣丸、人參胡桃湯。38

38變證：（一）虛實夾雜證：1、下虛上實證。（1）癥狀及分析：咳喘痰多，氣急，胸悶，苔膩，脈細滑——痰濁壅肺，肺失肅降。動則氣喘，呼多吸少，氣不得續(xù)病機：腎虛于下，痰濁壅盛于上，（2）治法：化痰降逆，兼以溫腎納氣。（3）方藥：蘇子降氣湯。蘇子——降氣平喘；半夏、前胡、川樸、陳皮——化痰理氣降逆；肉桂——溫腎納氣；當歸——養(yǎng)血潤燥；甘草——調中39

392、水飲泛溢，凌心射肺（1）癥狀及分析：喘咳，咯痰清稀，胸悶心悸——水飲凌心犯肺。肢體浮腫，尿少——水泛肌膚。舌質淡胖，脈沉細——陽虛水飲內盛。（2）治法：溫腎益氣，化飲行水。（3）方藥：真武湯加減。附子—溫陽散寒；茯苓、白術——健脾利水；生姜——溫散水氣；芍藥——和營，配附子斂陰和陽。40

403、血瘀（1）病因病機：多因痰飲凌心，心陽不振或肺腎兩虛，病及于心，血脈瘀阻所致（2）癥狀：面、唇、爪甲、舌質青紫、脈結代等。（3）方藥：可在祛邪、扶正的基礎上酌配丹參、桃仁、紅花、川芎、澤蘭等活血化瘀之品。各型喘證而伴有面色、唇、舌、指甲青紫，脈結代，均可酌量加入人參（黨參）、黃芪、丹參、川芎、赤芍等益氣活血化瘀之品。41

41（二）喘脫證（1）癥狀及分析：喘逆甚劇，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥——肺氣欲絕。心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷——心腎陽衰，喘汗欲脫之危象。脈浮大無根或見歇止，或模糊不清——陽氣衰竭。（2）治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。（3）方藥：參附湯送服黑錫丹3～4.5克，42

42四、其他治法（1）五味子250克，加水煎半小時，冷卻，用雞蛋10個放入浸泡，10天后，每晨取一個糖水或熱黃酒沖服。（2）紫衣胡桃肉10個，每晚臨睡前緩嚼，用淡鹽水送服。（3）紫河車粉1.5克，每日2～3次，開水送服。以上三方治腎虛動則喘甚之證，如支氣管哮喘、慢性喘息型支氣管炎表現(xiàn)腎虛喘者均適用。43

43【預防護理】（1）凡有喘證病史者，平時應節(jié)飲食，少食甜粘肥膩之品，以免助濕生痰。并應戒煙酒，忌辛熱動火刺激類食品。（2）氣候變化時尤需慎風寒，以免感受外邪而誘發(fā)。（3）若因情志致喘者，更應怡情悅志，避免不良刺激。（4）加強體療、氣功鍛煉，以固根本?；顒恿扛鶕?jù)個人體質強弱而定，不宜過度疲勞。喘證發(fā)作時暫停鍛煉。44

44【結語】一、特征呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，嚴重者可致喘脫。二、病因病機（一）病因外感六淫，內傷飲食、情志以及久病體虛所致。（二）病機病位主要在肺和腎（實者在肺，虛者在腎），而與肝、脾等臟有關。病理性質有虛實之分。實喘為邪氣壅肺，氣失宣降；虛喘為精氣不足，肺腎出納失常。四、辨治原則實喘（有邪）——肺——祛邪利氣虛喘（正虛）——腎(肺)——培補攝納45

45【臨證要點】（一）注意寒熱轉化、互見外寒內熱者當解表清里。風寒化熱者按病情轉化處理。痰濁蘊肺，外感風寒、邪熱者，根據(jù)兼夾情況聯(lián)系治療。（二）掌握虛實的錯雜（三）虛喘尤當重視治腎（四）補虛需辨陰陽（五）注意喘脫的危重證候46

46【復習思考題】一、試述實喘、虛喘兩者的發(fā)病機理及其相互聯(lián)系？二、試述實喘與虛喘的辨證要點及治療原則。三、什么叫上盛下虛證？并述其病機及證治。四、喘脫的癥狀、病機、治法方藥。47