華法林治療課件

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華法林治療應用代華

1作用機制是一種雙香豆素衍生物，通過干擾維生素K與2、3環(huán)氧化維生素K之間的轉化循環(huán)而產生抗凝效應香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調制素C和S的羧化作用雙香豆素的抗凝效應能被小劑量維生素K1所拮抗大劑量維生素K1（通常大于5mg）可以抵抗華法林的作用達一周以上華法林也可以干擾在骨中合成的γ-羧基谷氨酸蛋白的羧基化www.themegallery.comLOGO

2藥代動力學消化道迅速吸收生物利用度高半衰期為36-42小時華法林幾乎完全通過肝臟代謝，代謝產物具有微弱的抗凝作用主要通過腎臟排除，只有極少量以原形從尿排出www.themegallery.comLOGO

3藥效影響因素遺傳1藥物2飲食3疾病狀態(tài)4www.themegallery.comLOGO

4減弱考來烯胺巴比妥、利福平、卡馬西平雌激素、口服避孕藥進食富含維生素K的食物腹瀉、嘔吐增強保泰松、甲硝唑、奧美拉唑、胺碘酮二三代頭孢、水楊酸、甲狀腺素、肝素阿司匹林、非甾體類抗炎藥磺胺紅霉素、類固醇發(fā)熱、甲亢肝功能不全www.themegallery.comLOGO

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6抗血栓作用用凝血酶原濃度降低來反映華法林的抗栓療效用凝血酶原抗原水平、PT值監(jiān)測抗栓療效華法林起始劑量5mg與10mg凝血酶原降低率相似，因此華法林的維持量（每天5mg）比負荷量更合理www.themegallery.comLOGO

7口服抗凝治療策略www.themegallery.comLOGO

8抗凝強度監(jiān)測PT常用指標INRwww.themegallery.comLOGO

9抗凝強度監(jiān)測PT是抗凝治療最常用的監(jiān)測指標，它能反映三種維生素K依賴凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ）的減少，但不夠精確INR標準模型在1982年被采用，計算公式為INR=（PT/平均正常PT）ISI（ISI為國際敏感指數(shù)，代表凝血激酶反應性）www.themegallery.comLOGO

10華法林使用華法林劑量分為起始量和維持量。理論上華法林起始劑量平均為每天5mg，治療4-5天后INR≥2.0對華法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始劑量應<4-5mg/d根據華法林使用的不同劑量，一般治療后2-7天出現(xiàn)抗凝療效如需快速起效，可同時給予肝素≥4天，INR達到目標范圍后2天停用肝素通常不需要使用負荷劑量的華法林www.themegallery.comLOGO

11華法林治療監(jiān)測華法林治療開始階段應每天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)兩天在目標范圍內，然后每周監(jiān)測2-3次共1-2周，穩(wěn)定后監(jiān)測次數(shù)逐漸減少至4周一次調整劑量時需重新監(jiān)測華法林劑量-反應有時會出現(xiàn)很大波動。華法林治療的安全性、有效性取決于是否將INR維持在目標范圍內。www.themegallery.comLOGO

12高INR的治療INR和出血危險性密切相關。當INR>4時出血危險性增加，>5時危險性急劇增加。以下三種方法可降低INR：⑴停用華法林治療⑵使用維生素K1⑶輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物www.themegallery.comLOGO

13高INR的治療停用華法林INR可在幾天后降到正常靜脈、皮下或口服維生素K1，INR將在24小時內降到正常高劑量的維生素K1（如：10mg）可過度降低INR，并在一周內引起華法林抵抗口服低劑量的維生素K1能有效降低華法林引起的高INR，INR在4-10之間時，口服1.0-2.5mg維生素K1已足夠，當INR>10時需口服5mg維生素K1www.themegallery.comLOGO

14降低INR的建議INR<5時，臨床上無明顯出血，不需要快速逆轉INR，可將華法林減量或停服一次，并從小劑量開始應用，直至INR達到目標范圍INR在5-9之間，病人無出血及高危出血傾向，可停用華法林l-2次，INR降到目標范圍后從小量開始使用；如果病人出血危險性高，可停用華法林一次同時口服維生素K1（1-2.5mg）；急診手術和拔牙時需要快速降低INR，可口服維生素K1（2-5mg）,INR將在24小時內降低www.themegallery.comLOGO

15降低INR建議INR>9但臨床上無明顯出血，可口服維生素K1（3-5mg），INR將在24-48小時內降低，必要時可重復使用有嚴重出血或華法林過量（INR>20）時，可根據情況應用維生素K1（10mg），新鮮血漿和凝血酶原濃縮物緩慢靜脈輸注。每12小時可重復給予維生素K1出現(xiàn)威脅生命的出血或嚴重的華法林過量，可用凝血酶原濃縮物替代治療，同時緩慢靜注維生素K1（10mg），必要時重復使用www.themegallery.comLOGO

16出血——最主要的并發(fā)癥危險程度和抗凝強度有關。影響因素包括：潛在的臨床疾?。煌瑫r口服阿司匹林、非甾體抗炎藥、損害血小板功能藥物、侵蝕胃黏膜的藥物或其它影響維生素K依賴凝血因子合成的藥物。嚴重出血和高齡（>65歲）、中風史、胃腸道出血史、腎功能不全、貧血等危險因素有關。INR<3.0時發(fā)生的出血常和創(chuàng)傷及胃腸道損傷有關。換瓣的病人如果INR在目標范圍內發(fā)生出血，可將INR維持在2.0-2.5。房顫者可將抗凝強度降到1.5-2.0或者用阿司匹林代替華法林治療www.themegallery.comLOGO

17皮膚壞死——并發(fā)癥發(fā)生于治療的3-8天從低劑量（2mg/d）應用華法林，同時給予治療劑量的肝素，并在數(shù)周內逐漸增加華法林劑量www.themegallery.comLOGO

18靜脈栓塞預防口服抗凝治療使INR維持在2.0-3.0，可有效預防髖外科手術和婦產科術后的靜脈血栓。極低固定劑量的華法林（1mg/d，INR1.5）可預防導管術后鎖骨下靜脈血栓www.themegallery.comLOGO

19深靜脈血栓和肺栓塞治療中強度抗凝治療（INR2.0-3.0）和更高強度抗凝治療（INR3.0-4.5）同樣有效，且前者出血危險性低近段、復發(fā)性血栓應比遠段、孤立性血栓抗凝時間長近段深靜脈血栓抗凝治療應≥3個月，原因不明或病因不能去除者應≥6個月以下病人應考慮長期治療：發(fā)作>1次的特發(fā)性近段靜脈血栓，血栓并發(fā)惡性腫瘤，純合型第Ⅴ因子Leiden基因型靜脈血栓，抗磷脂抗體綜合征，抗凝血酶Ⅲ、蛋白質C、S缺乏，實驗室檢查有血栓形成傾向者www.themegallery.comLOGO

20換瓣術后歐洲心臟病學會頒布的指南建議抗凝強度應和栓塞危險程度成正比。栓塞危險程度與植入心臟瓣膜類型有關。第一代的瓣膜建議INR應維持在3.0-4.5；第二代二尖瓣機械瓣INR應在3.0-3.5；第二代主動脈瓣機械瓣INR應在2.5-3.0。美國心胸內科醫(yī)生協(xié)會2001指南,建議大多數(shù)換瓣的病人INR應維持在2.5-3.5；生物瓣和二葉式主動脈機械瓣低危病人INR可在2.0-3.0www.themegallery.comLOGO

21房顫五個抗凝治療預防非瓣膜性房顫缺血性腦卒中的研究顯示，抗凝治療使腦卒中的危險性下降69%，其中華法林使腦卒中的危險性下降>80%。大出血和顱內出血華法林組和對照組差別不大，小出血華法林組發(fā)生率偏高為3%。www.themegallery.comLOGO

22房顫華法林和阿司匹林對預防非瓣膜性房顫體循環(huán)栓塞有效預防缺血性卒中華法林比阿司匹林有效但出血危險性高隨機研究表明華法林使高危房顫病人（每年中風率>6%）中風絕對危險度降低更明顯，而對低危險病人絕對危險度降低有限INR維持在2-3時高危病人獲益最大高危房顫病人有以下特征：中風或血栓栓塞史；年齡>65歲；高血壓；糖尿?。还跔顒用}疾??；超聲示中重度左室功能不全www.themegallery.comLOGO

23ACCP推薦的口服抗凝藥物適應癥及相應的INR范圍INR2.0～3.0目標值2.5預防靜脈血栓形成；治療靜脈血栓形成；治療肺栓塞；預防體循環(huán)栓塞；生物瓣換瓣；急性心肌梗死（預防體循環(huán)栓塞）；瓣膜病房顫INR2.5～3.5目標值3.0機械瓣換瓣（高危）；急性心肌梗死（預防心肌梗死復發(fā)）；某些血栓病人和抗磷脂抗體綜合癥INR2.0～3.0目標值2.5主動脈雙葉機械性瓣膜www.themegallery.comLOGO

24ThankYou!