華法林抗凝治療教學(xué)ppt課件

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1、華法林抗凝治療一、作用機制化學(xué)結(jié)構(gòu)：3-(?-苯基丙酮)-4-羥基香豆素。抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，使無活性的氧化型（環(huán)氧化物型）維生素K(VK)無法還原為有活性的還原型（氫醌型）VK，阻止VK的循環(huán)應(yīng)用，干擾VK依賴性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使這些凝血因子無法活化，僅停留在前體階段（有抗原，無活性），而達到抗凝的目的。藥效學(xué)和藥代動力學(xué)口服生物利用度好,口服90min后血濃度達到高峰半衰期36～42h;胎兒血藥濃度接近母體值，但人乳汁中未發(fā)現(xiàn)有華法林存在。幾乎完全通過肝臟代謝清除，主要通過腎臟排泄，腎功能不全的病人不必調(diào)整華法林的劑量。劑量反應(yīng)關(guān)系變異很大，需要嚴密監(jiān)

2、測?？鼓饔靡话惆l(fā)生在給藥后的24小時以內(nèi)，但抗凝作用的峰值可能延長至72～96小時，因此華法林不宜單獨用于急性抗栓的情況。華法林的抗栓與抗凝作用華法林的抗栓作用和抗凝作用并不相同。傳統(tǒng)觀念認為華法林的抗栓作用主要來自于抗凝作用，由四種維生素K依賴凝血因子減少引起。最近研究表明，華法林的抗栓作用主要來自于血漿凝血酶原降低。抗栓作用中凝血酶原和凝血因子Ⅹ減少比因子Ⅶ、Ⅸ減少更重要。凝血酶原體內(nèi)半衰期較長為60-72小時，而維生素K依賴凝血因子體內(nèi)半衰期為6-24小時，因此華發(fā)林的抗栓作用發(fā)生在治療后6天，而抗凝作用發(fā)生在治療后兩天。急性抗栓應(yīng)首先使用肝素或者低分子肝素，兩者交叉至少

3、4日后才可停用肝素類（維持INR于治療范圍兩日以上），以便停肝素后華法林能達到有效抗栓水平。（二）影響INR的因素延長凝血酶原時間，升高INR值的疾病血液惡病質(zhì)、腫瘤、發(fā)熱、甲亢、膠原血管病、肝臟疾病、營養(yǎng)不良、充血性心力衰竭、傳染性肝炎、腹瀉、黃疸、VK缺乏縮短凝血酶原時間，降低INR值的疾病水腫、高脂血癥、遺傳性華法林耐藥、甲低、腎病綜合征合并用藥A類：阿司匹林、保泰松、甲滅酸、氯貝丁脂（安妥明）、磺胺類藥、丙磺舒（與血漿蛋白的親和力比華法林強，使游離的華法林增多，抗凝作用增強）B類：氯霉素、別嘌呤醇、單氨氧化酶抑制藥、甲硝唑（滅滴靈）、西米替丁抑制肝臟微粒體酶，（使華法林的

4、代謝降低而增效）；C類：阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素（甲紅霉素）、強力霉素、頭孢類、萘啶酸、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、液體石蠟（減少VK吸收和影響凝血酶原合成）D類：奎尼丁、左旋甲狀腺素、苯乙雙胍（促使華法林與受體結(jié)合）E類：水楊酸類、撲熱息痛、氯丙嗪、苯海拉明（干擾血小板功能，使抗凝作用更明顯）F類：鏈激酶、尿激酶、肝素（具有溶栓或抗凝作用）A類：制酸藥、導(dǎo)瀉藥、灰黃霉素B類：安替比林、卡馬西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、異戊巴比妥、異丁巴比妥、利福平、格魯米特（導(dǎo)眼能）、甲丙氨酯（安寧，眠爾通）C類：口服避孕藥、雌激素、VK、A類:抑制華法林的吸收；B類:增加肝內(nèi)微粒體酶

5、的合成；C類:促進凝血因子II、VII、IX、X的合成。減弱華法林抗凝作用的部分藥物可能影響華法林抗凝作用的部分中藥增強作用：丹參、川芎、紅花、桃仁、益母草、姜黃、莪術(shù)、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荊三棱、雞血藤、赤芍、王不留行減弱作用：地榆、蒲黃、白芨、血余炭、藕節(jié)、小薊、側(cè)柏、龍牙草、仙鶴草、棕櫚、茜草、苧麻、白茅根、槐角、刺兒菜抗凝治療的適應(yīng)證（一）房顫陣發(fā)性房顫發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險也是增加的，是否應(yīng)用華法林應(yīng)該主要取決于病人是否存在引起血栓栓塞的其他危險因素。瓣膜病性房顫瓣膜?。ㄓ绕涠獍戟M窄）如果合并房顫或者已經(jīng)發(fā)生了腦栓塞，或者超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左房直徑明顯增大（

6、>55mm），應(yīng)長期口服華法林，維持INR于2.0～3.0，否則口服阿司匹林。竇性心律的二尖瓣狹窄者，有1次或多次器官栓塞史者，應(yīng)長期抗凝（INR2.0－3.0）非瓣膜病性房顫高危：（年卒中率>6％）:中風(fēng)或血栓前狀態(tài)；年齡>65歲；高血壓；糖尿?。还跔顒用}疾?。怀暿局兄囟茸笫夜δ懿蝗?。(2003ACC/AHA/ESC華法林指南)中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心房顫動治療專家組高危：既往有缺血性中風(fēng)，TIA，或體循環(huán)血栓栓塞史；年齡≥75歲且伴有高血壓、糖尿病或血管病變；臨床有心臟瓣膜病變、心力衰竭或左室功能受損的證據(jù)中危：年齡65~75歲，不伴危險因素；年齡＜65歲伴有糖尿病，

7、高血壓或血管病變。低危：年齡＜65歲，不伴有中危或高危因素建議中國房顫患者華法林抗凝治療的目標INR在2.0～3.0ACC/AHA/ESC2006房顫指南房顫患者低強度抗凝治療（INR2.0-3.0）中發(fā)生缺血性卒中或系統(tǒng)栓塞，應(yīng)該增加抗凝強度最大目標值（3.0-3.5），而不是加用抗血小板藥物。（ACC/AHA/ESC2006房顫指南IIbC）（二）深靜脈血栓的預(yù)防有效預(yù)防髖外科手術(shù)和婦產(chǎn)科術(shù)后的靜脈血栓（INR2.0-3.0）；極低固定劑量（1mg/d，INR1.5）可預(yù)防導(dǎo)