16項(xiàng)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范要點(diǎn)和結(jié)果標(biāo)準(zhǔn).docx

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-1-床單位1.工作目標(biāo)保持床單位清潔，增進(jìn)患者舒適。2.工作規(guī)范要點(diǎn)（1）遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。（2）告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、年齡、體重、意識(shí)、活動(dòng)和合作能力，有無(wú)引流管、傷口，有無(wú)大小便失禁等，采用與病情相符的整理床單位的方法。（3）按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護(hù)患者隱私。（4）護(hù)士協(xié)助活動(dòng)不便的患者翻身或下床，采用濕掃法清潔并整理床單位。（5）操作過(guò)程中，注意避免引流管或?qū)Ч軤坷?，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。與患者溝通，了解其感受及需求，保證患者安全。（6）操作后對(duì)躁動(dòng)、易發(fā)生墜床的患者拉好床欄或者采取其他安全措施，幫助患者采取舒適體位。（7）按操作規(guī)程更換污染的床單位。3.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)（1）患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。（2）床單位整潔，患者臥位舒適、符合病情要求。（3）操作過(guò)程規(guī)范、準(zhǔn)確，患者安全。-2-面部清潔和梳頭1.工作目標(biāo) 使患者面部清潔、頭發(fā)整潔，感覺(jué)舒適。2.工作規(guī)范要點(diǎn)（1）遵循節(jié)力、安全的原則。（2）告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、意識(shí)、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，選擇實(shí)施面部清潔和梳頭的時(shí)間。（3）按需要準(zhǔn)備用物。（4）協(xié)助患者取舒適體位，囑患者若有不適告知護(hù)士。（5）操作過(guò)程中，與患者溝通，了解其需求，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（6）尊重患者的個(gè)人習(xí)慣，必要時(shí)涂潤(rùn)膚乳。（7）保持床單位清潔、干燥。3.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)（1）患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。（2）患者面部清潔，頭發(fā)整潔，感覺(jué)舒適。（3）患者出現(xiàn)異常情況，護(hù)士處理及時(shí)。-3-口腔護(hù)理1.工作目標(biāo)去除口腔異味和殘留物質(zhì)，保持患者舒適，預(yù)防和治療口腔感染。2.工作規(guī)范要點(diǎn)（1）遵循查對(duì)制度，符合標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全原則。（2）告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的口腔情況，包括有無(wú)手術(shù)、插管、潰瘍、感染、出血等，評(píng)估患者的生活自理能力。 （3）指導(dǎo)患者正確的漱口方法?；?、放療、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔。（4）護(hù)士協(xié)助禁食患者清潔口腔，鼓勵(lì)并協(xié)助有自理能力的患者自行刷牙。（5）協(xié)助患者取舒適體位，若有不適馬上告知護(hù)士。（6）如患者有活動(dòng)的義齒，應(yīng)先取下再進(jìn)行操作。（7）根據(jù)口腔pH值，遵醫(yī)囑選擇合適的口腔護(hù)理溶液，操作中應(yīng)當(dāng)注意棉球干濕度?；杳曰颊呓故?；對(duì)昏迷、不合作、牙關(guān)緊閉的患者，使用開(kāi)口器、舌鉗、壓舌板。開(kāi)口器從臼齒處放入。（8）操作中避免清潔、污染物的交叉混淆；操作前后必須清點(diǎn)核對(duì)棉球數(shù)量。3.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)（1）患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。（2）患者口腔衛(wèi)生得到改善，粘膜、牙齒無(wú)損傷。（3）患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。-4-會(huì)陰護(hù)理1.工作目標(biāo)協(xié)助患者清潔會(huì)陰部，增加舒適，預(yù)防或減少感染的發(fā)生。2.工作規(guī)范要點(diǎn)（1）遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。（2）告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者會(huì)陰部有無(wú)傷口、有無(wú)失禁和留置尿管等，確定會(huì)陰護(hù)理的方法等。 （3）按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護(hù)患者隱私。（4）會(huì)陰沖洗時(shí)，注意水溫適宜。冬季寒冷時(shí)，注意為患者保暖。3.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)（1）患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。（2）患者會(huì)陰清潔。（3）患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。-5-足部清潔1.工作目標(biāo)保持患者足部清潔，增加舒適。2.工作規(guī)范要點(diǎn)（1）遵循節(jié)力、安全的原則。（2）告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的病情、足部皮膚情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適宜的清潔方法。（3）按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，水溫適宜。（4）協(xié)助患者取舒適體位，若有不適告知護(hù)士。（5）操作過(guò)程中與患者溝通，了解其感受及需求，密切觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（6）尊重患者的個(gè)人習(xí)慣，必要時(shí)涂潤(rùn)膚乳。（7）保持床單位清潔、干燥。3.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)（1）患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。（2）足部清潔。 （3）患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。-6-協(xié)助患者進(jìn)食/水1.工作目標(biāo)協(xié)助不能自理或部分自理的患者進(jìn)食/水，保證進(jìn)食/水及安全。2.工作規(guī)范要點(diǎn)（1）遵循安全的原則。（2）告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的病情、飲食種類、液體出入量、自行進(jìn)食能力，有無(wú)偏癱、吞咽困難、視力減退等。（3）評(píng)估患者有無(wú)餐前、餐中用藥，保證治療效果。（4）協(xié)助患者進(jìn)食過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)注意食物溫度、軟硬度及患者的咀嚼能力，觀察有無(wú)吞咽困難、嗆咳、惡心、嘔吐等。（5）操作過(guò)程中與患者溝通，給予飲食指導(dǎo)，如有治療飲食、特殊飲食按醫(yī)囑給予指導(dǎo)。（6）進(jìn)餐完畢，清潔并檢查口腔，及時(shí)清理用物及整理床單位，保持適當(dāng)體位。（7）需要記錄出入量的患者，準(zhǔn)確記錄患者的進(jìn)食/水時(shí)間、種類、食物含水量等。（8）患者進(jìn)食/水延遲時(shí)，護(hù)士進(jìn)行交接班。3.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)（1）患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。（2）患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。-7-協(xié)助患者翻身及有效咳痰 1.工作目標(biāo)協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力，預(yù)防并發(fā)癥。對(duì)不能有效咳痰的患者進(jìn)行拍背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。2.工作規(guī)范要點(diǎn)（1）遵循節(jié)力、安全的原則。（2）告知患者，做好準(zhǔn)備。翻身前要評(píng)估患者的年齡、體重、病情、肢體活動(dòng)能力、心功能狀況，有無(wú)手術(shù)、引流管、骨折和牽引等。有活動(dòng)性內(nèi)出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等，禁止背部叩擊。（3）根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定患者翻身的頻次、體位、方式，選擇合適的皮膚減壓用具。（4）固定床腳剎車，妥善處置各種管路。（5）翻身過(guò)程中注意患者安全，避免拖拉患者，保護(hù)局部皮膚，正確使用床檔。煩躁患者選用約束帶。（6）翻身時(shí)，根據(jù)病情需要，給予患者拍背，促進(jìn)排痰。叩背原則：從下至上、從外至內(nèi)，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開(kāi)始向上叩擊至肩部，注意避開(kāi)乳房及心前區(qū)，力度適宜。（7）護(hù)理過(guò)程中，密切觀察病情變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)師并處理。（8）翻身后患者體位應(yīng)符合病情需要。適當(dāng)使用皮膚減壓用具。3.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)（1）患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。 （2）臥位正確，管道通暢；有效清除痰液。（3）護(hù)理過(guò)程安全，局部皮膚無(wú)擦傷，無(wú)其他并發(fā)癥。-8-協(xié)助患者床上移動(dòng)1.工作目標(biāo)協(xié)助不能自行移動(dòng)的患者床上移動(dòng)，保持患者舒適。2.工作規(guī)范要點(diǎn)（1）遵循節(jié)力、安全的原則。（2）告知患者，做好準(zhǔn)備。移動(dòng)前要評(píng)估患者的病情、肢體活動(dòng)能力、年齡、體重，有無(wú)約束、傷口、引流管、骨折和牽引等。（3）固定床腳剎車，妥善處置各種管路。（4）注意患者安全，避免拖拉，保護(hù)局部皮膚。（5）護(hù)理過(guò)程中，密切觀察病情變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)師并處理。3.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)（1）患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。（2）臥位正確，管道通暢。（3）護(hù)理過(guò)程安全，患者局部皮膚無(wú)擦傷，無(wú)其他并發(fā)癥。-9-壓瘡預(yù)防及護(hù)理1.工作目標(biāo)預(yù)防患者發(fā)生壓瘡；為有壓瘡的患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，促進(jìn)壓瘡愈合。2.工作規(guī)范要點(diǎn)（1）遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)、安全的原則。 （2）評(píng)估和確定患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，采取預(yù)防措施，如定時(shí)翻身、氣墊減壓等。（3）對(duì)出現(xiàn)壓瘡的患者，評(píng)估壓瘡的部位、面積、分期、有無(wú)感染等，分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素并告知患者/家屬，進(jìn)行壓瘡治療。（4）在護(hù)理過(guò)程中，如壓瘡出現(xiàn)紅、腫、痛等感染征象時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通進(jìn)行處理。（5）與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護(hù)理的健康指導(dǎo)。3.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)（1）患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險(xiǎn)因素，對(duì)護(hù)理措施滿意。（2）預(yù)防壓瘡的措施到位。（3）促進(jìn)壓瘡愈合。-10-失禁護(hù)理1.工作目標(biāo)對(duì)失禁的患者進(jìn)行護(hù)理，保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適。2.工作規(guī)范要點(diǎn)（1）遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。（2）評(píng)估患者的失禁情況，準(zhǔn)備相應(yīng)的物品。（3）護(hù)理過(guò)程中，與患者溝通，清潔到位，注意保暖，保護(hù)患者隱私。（4）根據(jù)病情，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的保護(hù)措施，如小便失禁給予留置尿管，對(duì)男性患者可以采用尿套技術(shù)，女性患者可以采用尿墊等。（5）鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能及盆底肌的訓(xùn)練。 （6）保持床單位清潔、干燥。3.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)（1）患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。（2）患者皮膚清潔，感覺(jué)舒適。-11-床上使用便器1.工作目標(biāo)對(duì)臥床的患者提供便器，滿足其基本需求。2.工作規(guī)范要點(diǎn)（1）遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則。（2）評(píng)估患者的生活自理能力及活動(dòng)情況，幫助或協(xié)助患者使用便器，滿足其需求。（3）準(zhǔn)備并檢查便器，表面有無(wú)破損、裂痕等。注意保暖，保護(hù)患者隱私。（4）護(hù)理過(guò)程中，與患者溝通，詢問(wèn)患者有無(wú)不適主訴，及時(shí)處理。（5）便后觀察排泄物性狀及骶尾部位的皮膚，如有異常及時(shí)處理。（6）正確處理排泄物，清潔便器，保持床單位清潔、干燥。3.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)（1）患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。（2）患者皮膚及床單位清潔，皮膚無(wú)擦傷。-12-留置尿管的護(hù)理1.工作目標(biāo)對(duì)留置尿管的患者進(jìn)行護(hù)理，預(yù)防感染，增進(jìn)患者舒適，促進(jìn)功能鍛 煉。2.工作規(guī)范要點(diǎn)（1）遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)、安全的原則。（2）告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者病情、尿管留置時(shí)間、尿液顏色、性狀、量，膀胱功能，有無(wú)尿頻、尿急、腹痛等癥狀。（3）按需要準(zhǔn)備用物及環(huán)境，保護(hù)患者隱私。（4）對(duì)留置尿管的患者進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理，尿道口清潔，保持尿管的通暢，觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味等，注意傾聽(tīng)患者的主訴。（5）留置尿管期間，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及時(shí)排放尿液，協(xié)助長(zhǎng)期留置尿管的患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。（6）根據(jù)患者病情，鼓勵(lì)患者攝入適當(dāng)?shù)囊后w。定期更換尿管及尿袋，做好尿道口護(hù)理。（7）拔管后根據(jù)病情，鼓勵(lì)患者多飲水，觀察患者自主排尿及尿液情況，有排尿困難及時(shí)處理。3.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)（1）患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。（2）患者在留置尿管期間會(huì)陰部清潔，尿管通暢。（3）患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。-13-溫水擦浴1.工作目標(biāo)幫助不能進(jìn)行沐浴的患者保持身體的清潔與舒適。 2.工作規(guī)范要點(diǎn)（1）遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、安全的原則。（2）告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者病情、生活自理能力及皮膚完整性等，選擇適當(dāng)時(shí)間進(jìn)行溫水擦浴。（3）準(zhǔn)備用物，房間溫度適宜，保護(hù)患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖。（4）保持水溫適宜，擦洗的方法和順序正確。（5）護(hù)理過(guò)程中注意保護(hù)傷口和各種管路；觀察患者的反應(yīng)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸急促時(shí)應(yīng)立即停止擦浴，給予恰當(dāng)?shù)奶幚?。?）擦浴后觀察患者的反應(yīng)，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。（7）保持床單位的清潔、干燥。3.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)（1）患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。（2）護(hù)理過(guò)程安全，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。-14-協(xié)助更衣1.工作目標(biāo)協(xié)助患者更換清潔衣服，滿足舒適的需要。2.工作規(guī)范要點(diǎn)（1）遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，安全的原則。（2）告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者病情、意識(shí)、肌力、移動(dòng)能力、有無(wú)肢體偏癱、手術(shù)、引流管及合作能力等。 （3）根據(jù)患者的體型，選擇合適、清潔衣服，保護(hù)患者隱私。（4）根據(jù)患者病情采取不同的更衣方法，病情穩(wěn)定可采取半坐臥位或坐位更換；手術(shù)或臥床可采取軸式翻身法更換。（5）更衣原則1）脫衣方法：無(wú)肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先近側(cè)，后遠(yuǎn)側(cè)；一側(cè)肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先健側(cè)，后患側(cè)；2）穿衣方法：無(wú)肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先遠(yuǎn)側(cè)，后近側(cè)；一側(cè)肢體活動(dòng)障礙時(shí)，先患側(cè)，后健側(cè)；（6）更衣過(guò)程中，注意保護(hù)傷口和各種管路，注意保暖。（7）更衣可與溫水擦浴、會(huì)陰護(hù)理等同時(shí)進(jìn)行。3.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)（1）患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。（2）護(hù)理過(guò)程安全，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。-15-床上洗頭1.工作目標(biāo)保持患者頭發(fā)清潔、整齊，感覺(jué)舒適。2.工作規(guī)范要點(diǎn)（1）遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。（2）告知患者，做好準(zhǔn)備。根據(jù)患者的病情、意識(shí)、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、頭發(fā)清潔度，選擇時(shí)間進(jìn)行床上洗頭。（3）準(zhǔn)備用物，房間溫度適宜，選擇合適的體位。（4）操作過(guò)程中，用指腹部揉搓頭皮和頭發(fā)，力量適中，避免抓傷 頭皮。觀察患者反應(yīng)并溝通，了解患者需求。（5）注意保護(hù)傷口和各種管路。（6）清洗后，及時(shí)擦干或吹干頭發(fā)，防止患者受涼。（7）保持床單位清潔干燥。3.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)（1）患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。（2）護(hù)理過(guò)程安全，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。-16-指/趾甲護(hù)理1.工作目標(biāo)保持生活不能自理患者指/趾甲的清潔、長(zhǎng)度適宜。2.工作規(guī)范要點(diǎn)（1）遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、節(jié)力、安全的原則。（2）告知患者，做好準(zhǔn)備。評(píng)估患者的病情、意識(shí)、生活自理能力及個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，指/趾甲的長(zhǎng)度。（3）選擇合適的指甲刀。（4）指/趾甲護(hù)理包括：清潔、修剪、銼平指/趾甲。（5）修剪過(guò)程中，與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚，對(duì)于特殊患者（如糖尿病患者或有循環(huán)障礙的患者）要特別小心；對(duì)于指/趾甲過(guò)硬，可先在溫水中浸泡10-15分鐘，軟化后再進(jìn)行修剪。（6）操作后保持床單位整潔。3.結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)（1）患者/家屬能夠知曉護(hù)士告知的事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意。 （2）護(hù)理過(guò)程安全，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，護(hù)士處理及時(shí)。