上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水經(jīng)營單位

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1、附件1上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水經(jīng)營單位衛(wèi)生許可證申請（變更）表單位名稱地址聯(lián)系電話郵編填表日期上海市衛(wèi)生局制填寫須知：1、填寫一律使用鋼筆或打??；2、申報內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改；3、申請（變更）表中單位名稱、注冊地址、法定代表人應(yīng)與企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照完全一致；4、辦公地址為經(jīng)營單位實際辦公詳細地址；5、聯(lián)系電話、傳真、郵編均為經(jīng)營單位實際辦公地址的聯(lián)系方式；6、經(jīng)營范圍指經(jīng)營單位從事供水站或自動售水機的經(jīng)營；7、所轄供水站或自動售水機數(shù)為經(jīng)營公司自行管理（或加盟）的供水站或自動售水機數(shù)量；8、主要設(shè)備、檢驗儀器名稱

2、應(yīng)與設(shè)備銘牌（或標簽）上名稱完全一致，并注明數(shù)量；9、申請許可變更時，申請人應(yīng)如實填寫有關(guān)變更事項，并按《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》第二十二條的規(guī)定提交相應(yīng)的材料。申請人應(yīng)提供以下資料（所附資料必須加蓋公章）1、衛(wèi)生許可證申請（變更）表；2、企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；3、所轄現(xiàn)制現(xiàn)售水供水站或自動售水機設(shè)置情況；4、現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生管理規(guī)章制度；5、現(xiàn)制現(xiàn)售水制水設(shè)備、消毒設(shè)備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；6、現(xiàn)制現(xiàn)售水檢驗儀器設(shè)備的配備情況；7、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。申請書上

3、海市衛(wèi)生局：本單位承諾：本單位將按照《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范的要求，從事現(xiàn)制現(xiàn)售水生產(chǎn)和銷售。申請單位（簽章）年月日經(jīng)營單位基本情況單位名稱注冊地址辦公地址法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真郵編衛(wèi)生管理人數(shù)檢驗人員數(shù)經(jīng)營范圍□從事供水站的經(jīng)營□從事自動售水機的經(jīng)營所轄供水站數(shù)所轄自動售水機數(shù)所附資料□企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；□所轄現(xiàn)制現(xiàn)售水供水站或自動售水機設(shè)置情況；□現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生管理規(guī)章制度；□現(xiàn)制現(xiàn)售水制水設(shè)備、消毒設(shè)備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；□現(xiàn)制現(xiàn)售水檢驗儀器設(shè)備的配備情況

4、；□法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。申請人保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，符合國家和本市有關(guān)規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實之處，本單位愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任以及由此造成的一切后果。申請人：（公章）年月日企業(yè)主要設(shè)備、檢驗儀器名稱（型號）及數(shù)量主要設(shè)備（含制水設(shè)備、輸水設(shè)備、貯水設(shè)備）名稱及數(shù)量主要檢驗儀器名稱及數(shù)量附件2上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水經(jīng)營單位衛(wèi)生許可證申請材料要求一、材料要求1.使用A4規(guī)格紙張打印，申報內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改；2.如使用復(fù)印件，應(yīng)為原件復(fù)印，復(fù)印件應(yīng)當清晰并與原

5、件完全一致；3.申報材料必須逐頁加蓋公章。二、衛(wèi)生許可證申請（變更）表根據(jù)申請（變更）表“填寫須知”逐項填寫。三、企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書或者營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件新設(shè)立的單位，需提交工商部門出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書；2006年9月30日前已經(jīng)營的單位，需提交經(jīng)營單位現(xiàn)行有效的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。四、所轄現(xiàn)制現(xiàn)售水供水站或自動售水機設(shè)置情況按下表填寫：XXX公司下屬供水站（或自動售水機）設(shè)置情況（樣表）序號供水站（或自動售水機）名稱地址所屬區(qū)縣聯(lián)系人聯(lián)系電話五、現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生管理規(guī)章制度經(jīng)營單位現(xiàn)行有效的衛(wèi)生管理制度，包括水處理設(shè)備維

6、護制度、水處理材料索證和更換制度、水質(zhì)檢驗制度、從業(yè)人員培訓(xùn)和管理制度、公示制度和水污染應(yīng)急處理預(yù)案等。六、現(xiàn)制現(xiàn)售水制水設(shè)備、消毒設(shè)備、消毒劑衛(wèi)生許可資料按下表填寫：XXX公司使用制水設(shè)備一覽表（樣表）產(chǎn)品名稱產(chǎn)品型號生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品衛(wèi)生許可批準文號XXX公司使用消毒設(shè)備、消毒劑一覽表（樣表）產(chǎn)品名稱產(chǎn)品規(guī)格（或型號）生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證號產(chǎn)品衛(wèi)生許可批準文號以上所有衛(wèi)生許可證或衛(wèi)生許可批件均需提供加蓋公章的復(fù)印件。七、現(xiàn)制現(xiàn)售水檢驗儀器設(shè)備的配備情況按下表填寫：XXX公司現(xiàn)制現(xiàn)售水檢驗儀器設(shè)備一覽表（樣表）序號儀器名稱

7、型號數(shù)量檢測項目XXX公司現(xiàn)制現(xiàn)售水檢測項目一覽表（樣表）序號檢測項目頻率適用標準