美國ｄｒｇ醫(yī)保支付方式及其啟示

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1、___________________________________________________________________________________________美國ＤＲＧ醫(yī)保支付方式及其啟示 內(nèi)容摘要：本文通過對美國醫(yī)療保險DRG支付方式的分析和評價，提出我國醫(yī)療保險支付方式選擇的思路。筆者認(rèn)為，我國目前應(yīng)建立急性病人信息庫；以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，將預(yù)付制與后付制進(jìn)行有機組合；建立準(zhǔn)入和競爭淘汰機制。 　　關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險DRG支付方式 　　 　　社會醫(yī)療保險制度的實施，一個關(guān)鍵課題是如何維護(hù)

2、醫(yī)?；鸬钠胶?、遏制醫(yī)療費用快速增長勢頭。醫(yī)改中最為困難的問題就是支付方式。本文擬通過對美國醫(yī)療保險DRG支付方式的分析和評價，對我國醫(yī)療保險的支付方式提出可行性建議。 　　 　　DRG支付方式闡釋 　　 　　醫(yī)療保險DRG支付方式，一般稱之為按病種付費方式，又稱為按診斷相關(guān)分類付費。DRG支付方式是美國醫(yī)療保險中最具典型代表性的支付方式，是美國醫(yī)療保險制度的重要組織部分。 　　（一）DRG支付方式的基本內(nèi)容 　　1983年，美國政府針對醫(yī)療照顧制度和醫(yī)療救助制度向醫(yī)院支付醫(yī)療費的問題，從而導(dǎo)入了依據(jù)疾病診斷與收

3、費標(biāo)準(zhǔn)(DiagnosisRelatedGroups，DRG)的支付方式。DRG是目前世界公認(rèn)的較為先進(jìn)的支付醫(yī)療費用的方式。這種方式通過統(tǒng)一的疾病診斷分類的定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)院資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。DRG以定額預(yù)付方式代替了按服務(wù)項目的事后補償方式，使醫(yī)院失去了定價和收費的自主權(quán)，醫(yī)院的收入方針發(fā)生了根本改變，即從最大限度地增加收入，變?yōu)榘碊RG規(guī)定收取費用。美國實行DRG后，總結(jié)表明，65歲以上老年人的住院率每年下降2.5％，平均住院天數(shù)也從1982年的平均l0.2天，縮短為1987年的8.9天。在其它各種

4、控制價格方法的聯(lián)合作用下，1995年平均住院天數(shù)已縮短到6.7天。6_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 　　目前美國已經(jīng)使用的是第六代DRGs：美國最大的為衛(wèi)生機構(gòu)提供高等軟件和信息服務(wù)的3

5、M衛(wèi)生信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，各國之間在實施前瞻性支付制度的政策時，出現(xiàn)了以下矛盾：每個國家都要有獨特的適合自己的DRGs，國家之間不能實現(xiàn)DRGs的比較，沒有一個一致的疾病多組分類系統(tǒng)。于是，3M衛(wèi)生信息系統(tǒng)研制出新的DRGs即國際化的單病種分組系統(tǒng)。國際化的單病種分組系統(tǒng)允許各國應(yīng)用自己的診斷和操作代碼，然后應(yīng)用疾病嚴(yán)重程度調(diào)節(jié)系統(tǒng)對各國的診斷代碼進(jìn)行調(diào)節(jié)，以達(dá)到適應(yīng)每個患者的疾病特點和經(jīng)濟承受能力的需要。這就需要一個準(zhǔn)確的并且符合臨床要求的系統(tǒng)整合病人的診療過程，以達(dá)到適應(yīng)患者的衛(wèi)生資源消耗的要求。 　　世界衛(wèi)生組織

6、的國際疾病分類系統(tǒng)(WHOICD－101)建立在第三代DRGs和第五代DRGs的基礎(chǔ)上，不僅應(yīng)用于老年醫(yī)療保險系統(tǒng)，而且成為支出的評估系統(tǒng)。它包括330個基礎(chǔ)DRGs分組，每個基礎(chǔ)的DRGs分組包括三個嚴(yán)重性程度次級分組，附加兩個誤差型國際單病種分組共計992個DRGs分組。在美國應(yīng)用時，有幾個分組由于是適合非住院的患者而被刪除。它的優(yōu)點是可以做自身內(nèi)部修改，并有多種用途：決定病人直接護(hù)理的方案、統(tǒng)計報告、補助資金的計算、決策的自動支持、基準(zhǔn)的計算、臨床實驗。國際化的單病種分組系統(tǒng)從2000年正式應(yīng)用于美國衛(wèi)生費

7、用預(yù)付款制度，并在應(yīng)用中不斷地改進(jìn)和完善。 　?。ǘ〥RG支付體系存在的問題 　　如何為一個病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)腄RG分組。一項研究指出，診斷的次序是造成錯誤分組的主要原因。該研究發(fā)現(xiàn)，在主要出院診斷中存在35%的誤診率。如果依據(jù)醫(yī)院獲取補償最大化的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行主要診斷和次要診斷分類的話，在實際中利用這種再分類方式作為補償?shù)哪繕?biāo)，那么醫(yī)院的病例組合費用將上漲14%。一般來說，病人的診斷常常存在不確定性。在診斷不確定性條件下，醫(yī)生會選擇某種DRG分類，并隨著適度的診斷再分類，在這種情況下會將病人歸到高補償價格的DRG分組中

8、。 　　現(xiàn)行的分類表沒有考慮病人疾病的嚴(yán)重程度。由于DRG用來標(biāo)識特定病人服務(wù)的資源費用，它并沒包含某些病人特征的影響(如疾病的嚴(yán)重程度)，這將導(dǎo)致對那些治療危重病人的醫(yī)院補償不足，造成醫(yī)院因此而不愿接受重癥病人。6_______________________________________________________________________________