根治性乳房切除術(shù)圖譜

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1、根治性乳房切除術(shù)RadicalMastectomy　　[適應(yīng)癥]　　1.乳癌局限于乳腺內(nèi)，無腋窩淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（乳癌Ⅰ期）。　　2.乳癌存在于乳腺內(nèi)，直徑小于3cm，腋窩有散在腫大、可推動(dòng)的淋巴結(jié)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（乳癌Ⅱ期）?！　術(shù)前準(zhǔn)備]　　1.術(shù)前體質(zhì)較差者，如貧血，術(shù)前應(yīng)予以糾正，以增強(qiáng)機(jī)體的耐受性。　　2.癌腫較大，手術(shù)切除后，估計(jì)不能對(duì)邊縫合者，須準(zhǔn)備供皮區(qū)，準(zhǔn)備植皮。一般取患側(cè)的股內(nèi)側(cè)皮膚，故患側(cè)股內(nèi)側(cè)須備皮。　　3.有資料統(tǒng)計(jì)，術(shù)后3～5天開始化療，可以提高生存率，延長(zhǎng)生存期?！　?.炎性乳癌或巨

2、大乳癌患者，可以先行放療，使癌腫縮小以后，再行手術(shù)治療?！　?.妊娠期乳癌，需中止妊娠，因妊娠可以促進(jìn)乳癌的發(fā)展。　　6.術(shù)晨禁飲食。　　7.患側(cè)胸壁、上臂的上1/3、腋窩及上腹部備皮。　　[麻醉]　　選用氣管內(nèi)插管全身麻醉，或高位硬膜外麻醉。　　[體位]　　取平臥位，患側(cè)上肢外展90°放于支架板上。肩胛下加墊，使腋窩充分暴露出來?！　手術(shù)步驟]　　1.切口：如果術(shù)前不能確診，可以先行包塊切除，快速病理檢查以確診。一般較小的包塊，可以完全切除；較大的包塊，不能整個(gè)切除者，可以切取一部分做病理。術(shù)后可將切口縫合

3、，等待病理結(jié)果?！　〈_診以后，決定行乳癌根治術(shù)。術(shù)前術(shù)者必須對(duì)乳腺的結(jié)構(gòu)、血液供應(yīng)、淋巴回流有一個(gè)系統(tǒng)全面的了解（圖1），才能對(duì)乳癌行根治性切除。　　一般切口有兩種：①豎行梭形切口：上端起自腋前襞與鎖骨中線連線的中點(diǎn)，下端至肋弓下緣以下，兩側(cè)皮膚切口必須距腫瘤5cm，切口包括乳頭在內(nèi)（圖2A）。②斜行梭形切口：上起自腋前襞，下列肋弓的內(nèi)側(cè)部分，呈斜形梭形切口，包括乳頭在內(nèi)（圖2B）。斜行梭狀切口可以減少瘢痕對(duì)上肢活動(dòng)的影響。　　2.切開皮膚，剝離皮瓣：定好切口以后，先行切開梭狀切口內(nèi)側(cè)的皮膚，用數(shù)把Aelis鉗

4、將皮膚邊緣夾住，提起皮緣，用電刀或刀片緊貼皮膚沿脂肪組織淺層進(jìn)行銳性剝離，使皮膚上不留脂肪組織，當(dāng)剝離4～5cm時(shí)，即皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)部，可以保留少量脂肪組織，接近終末時(shí)可以保留全層脂肪。一般皮瓣分離的范圍是：上至鎖骨，下至腹直肌鞘前層的上段，內(nèi)側(cè)達(dá)胸骨正中線，外側(cè)至背闊肌前緣。內(nèi)側(cè)皮瓣分離以后，以同樣的方法分離外側(cè)皮瓣（圖3）。剝離皮瓣時(shí)，邊剝離邊止血，對(duì)較大的出血可以結(jié)扎或電灼止血，小出血可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡?。一般把握好分離的層次，出血不多?！　?.切斷胸大、小?。呵袛嘈卮蠹≈埃仍谌切卮蠹蟽?nèi)分離出頭靜脈

5、，并盡可能向內(nèi)側(cè)分離，以顯露出頭靜脈的全程，將胸大肌表面的脂肪組織向下分離，顯露出胸大肌的外側(cè)緣，并向上分離，顯露出止點(diǎn)。食指鈍性分離胸大肌的深面，并穿過深面于其上緣，靠近頭靜脈，留一束肌纖維，沿纖維走行方向?qū)⑿卮蠹》蛛x開，向上外到止點(diǎn)處，靠近腱部切斷（圖4）?！　∮袝r(shí)會(huì)遇到胸肩峰動(dòng)靜脈，可以將其分離、切斷、結(jié)扎，并沿鎖骨附著處將胸大肌的內(nèi)側(cè)分切斷（圖5）?！　∮?～3把止血鉗將胸大肌斷端夾住，并將其向下牽拉，顯露出胸小肌，剪開胸小肌兩側(cè)的筋膜，自胸小肌一側(cè)鈍性分離，伸至胸小肌的后面，將其挑起向上分離到喙突附著

6、點(diǎn)，將胸小肌于此處切斷（圖6），斷端有時(shí)會(huì)有出血，可用電灼止血?！　?.解剖腋窩、清掃淋巴結(jié)：將胸大、小肌的斷端夾住向下拉，可以顯露出覆蓋腋腔的鎖胸筋膜和包繞腋動(dòng)靜脈的腋鞘（圖7）?！　∮脭z子提起鎖胸筋膜和腋鞘，自鎖骨下開始將其剪開，顯露出腋靜脈（圖8），并將周圍的脂肪組織清除?！　冸x到腋血管的下方時(shí)，凡來自胸壁的靜脈小屬支和進(jìn)入胸壁尤其進(jìn)入胸大、小肌的動(dòng)脈，靠近主干一一結(jié)扎（圖9）?！　≈笮⌒?、仔細(xì)清除血管周圍的脂肪、淋巴結(jié)，腋頂部的脂肪、淋巴結(jié)可用止血鉗小心地分離出來（圖10）。　　分離過程中勿傷及腋動(dòng)

7、、靜脈和臂叢神經(jīng)。繼續(xù)向胸壁外側(cè)分離。注意勿傷及胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)，一般胸長(zhǎng)神經(jīng)位于胸外側(cè)動(dòng)脈后2cm，而胸背神經(jīng)則位于胸長(zhǎng)神經(jīng)的外側(cè)，將其周圍的脂肪組織、淋巴結(jié)清除干凈（圖10）。　　5.胸大肌切除：腋腔清掃以后，腋腔處覆以濕紗布。將胸大、小肌向下拉，用電刀或刀片將胸大、小肌自胸骨附著處切斷，并向中心匯合，將胸大、小肌自胸壁分離切斷，凡自胸壁穿出的血管，均應(yīng)一一結(jié)扎，較小的出血可以用電灼止血（圖11），勿傷及胸膜。分離外側(cè)時(shí)，勿切除前鋸肌的纖維?！　⊙仄ぐ攴蛛x的范圍，將胸大小肌、皮下脂肪、乳腺組織，連同腋腔淋

8、巴結(jié)整塊切除，移走上述組織。根治以后的腋腔、前胸壁（圖12），有時(shí)尚需切除6cm的上段腹直肌鞘前層?！　?.縫合皮膚：用溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面，將血塊、漂浮的脂肪顆粒清除掉。于腋腔頂部放入已剪側(cè)孔的硅膠管，自腋窩下皮膚切口引出并固定，刀口用4號(hào)線間斷縫合（圖13）。如果刀口處皮膚切除過多，不能對(duì)邊縫合，可取皮植皮縫合切口?！　∑つw縫合以后，可以輕輕擠壓腋腔，使其內(nèi)殘余的氣體、液體自引流管排