等級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)

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1、第一章醫(yī)院評(píng)審基礎(chǔ)知識(shí)l．什么是醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評(píng)審辦法》要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。2．醫(yī)院評(píng)審的原則堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正的原則。3．醫(yī)院評(píng)審的方針以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵。4．醫(yī)院評(píng)審的中心內(nèi)容圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。5．醫(yī)院評(píng)審的目標(biāo)通過醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)

2、優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。6．醫(yī)院評(píng)審的周期4年7．醫(yī)院評(píng)審自評(píng)周期不少于6個(gè)月8．醫(yī)院提交的評(píng)審審請(qǐng)材料包括哪些?8.1醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書：8.2醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；8.3評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；8.4評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；8.5省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。9．醫(yī)院評(píng)審分為哪兩類周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查。10．醫(yī)院周期性評(píng)審方式

3、包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)(DRGs、負(fù)性事件評(píng)價(jià))、現(xiàn)場評(píng)價(jià)(包括追蹤法)和社會(huì)評(píng)價(jià)(第三方滿意度測評(píng))等方而的綜合評(píng)審。11．醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分類甲等、乙等、不合格。12．三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)體系《醫(yī)院評(píng)審辦法》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》、《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施暫行辦法》13．《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)體系構(gòu)成共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)，其中48條核心條款。第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)；第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指

4、標(biāo)。14．《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》項(xiàng)目分類基本項(xiàng)目、核心條款和可選項(xiàng)目。l5．評(píng)審表達(dá)方式49A-優(yōu)秀、B-良好、C-合格、D-不合格、E-不適用(指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。)16．評(píng)審判定原則要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。17．評(píng)分說明遵循的原理評(píng)分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理(P即plan，D即do，即check，A即action)通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療

5、質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。18.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%19.我院迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)組織結(jié)構(gòu)醫(yī)院成立“迎評(píng)”工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)院等級(jí)評(píng)審辦公室。20．我院啟動(dòng)迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的時(shí)間2013年7月21．常用醫(yī)療質(zhì)量管理工具21.1傳統(tǒng)7種工具：調(diào)查表法、質(zhì)控圖、分類法(分層法)、排列圖法(主次因素分析法)、因果分析圖法(魚刺圖)、直方圖法、散點(diǎn)圖(相關(guān)圖)。21.2PDCA循環(huán)(戴明環(huán))：P(

6、plan)一計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃；D(Do)-執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃內(nèi)容；C(Check)-檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果。注意效果。找出問題；A(Action)-行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理。未解決的問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。21.3追蹤方法學(xué)(TraceMethodology，TM)是經(jīng)由接受過專門培訓(xùn)的專家使用特殊的追查方式去檢視與感受病人所接受過的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。評(píng)價(jià)專家沿著病人接受過診療與服務(wù)的科室進(jìn)行訪查，同時(shí)從病人的角度實(shí)地了解服務(wù)流移與效果，以確認(rèn)病人的安全、權(quán)利及隱私是否真正受到保障。2l.

7、4根本原因分析(RootCauseAnalysis，RCA)：是一項(xiàng)結(jié)構(gòu)化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表面。根本原因分析是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定預(yù)防措施。21.5全面質(zhì)量管理(TotalQualityManagementTQM)：指一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會(huì)受益而達(dá)到長期成功的管理途徑。21.6品管圈(QualityControlCircleQCC)：由相

8、同、相近或互補(bǔ)之工作場所的人們組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體(又稱QC小組，一般6人左右)，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題．第二章醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度49首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨