電子護(hù)理病歷在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用進(jìn)展

《電子護(hù)理病歷在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用進(jìn)展》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。

1、電子護(hù)理病歷在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用進(jìn)展戚益群唐玉平(廣丙壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院廣丙桂林541002)R473B1672-5085(2013)17-0380-02隨著我岡醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，醫(yī)院電子病案系統(tǒng)建設(shè)已是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容。電子護(hù)理病歷作為電子病案的重要組成部分，是護(hù)理人員對患者的病情觀察和實施護(hù)理措施的原始記載。是醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospitalinformationsystem,HIS)的構(gòu)成要素之一，體現(xiàn)岀護(hù)理質(zhì)量及管理水平的高低，并為臨床、科研、教學(xué)提供了第一手資料?，F(xiàn)就電子護(hù)理病歷在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。1電子護(hù)理病歷在護(hù)理工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀1.1上世紀(jì)70

2、年代美國已經(jīng)把計算機(jī)應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域，目的是減輕護(hù)理文書書寫的負(fù)擔(dān)和提高書寫的質(zhì)量和完整性。美國、蘇格蘭、英國等在多是關(guān)于護(hù)理程序的設(shè)計，包括護(hù)理診斷選用的依據(jù)、數(shù)據(jù)的獲得等。另外，使用統(tǒng)一的護(hù)理術(shù)語、信息模型、系統(tǒng)框架，是考核病歷書寫與質(zhì)量的依據(jù)，這一研究還在不斷深入。石蘭萍介紹美國電子護(hù)理病歷其有人性化和智能化的特點，通過監(jiān)護(hù)儀與護(hù)理信息系統(tǒng)無縫鏈接，患者的各種信息直接導(dǎo)入醫(yī)生和護(hù)上站，護(hù)理人員點擊選項即可完成各種表格式護(hù)理記錄，同時還具備知識庫和運用數(shù)據(jù)庫進(jìn)行決策的功能，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)和解決問題。1.2在國內(nèi)，從上世紀(jì)90年代開始主要用于醫(yī)囑處理、護(hù)理計劃等，之后電子護(hù)理病歷在一些部隊醫(yī)

3、院和沿海地區(qū)發(fā)展較快，他們將各種形式的護(hù)理信息系統(tǒng)用于護(hù)理病歷中，如病人入院(轉(zhuǎn)科)評估表、護(hù)理記錄單、健康教育單、出入量記錄單、體溫單、壓瘡評估表、壓瘡報告表等等，制成表格式、一體化、專科性強(qiáng)。甚至進(jìn)行了中丙醫(yī)結(jié)合整體護(hù)理電子病歷的研制和重癥護(hù)理技術(shù)綜合信息系統(tǒng)軟件的開發(fā)，并應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房的管理和對全院護(hù)理人員進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)和考核。預(yù)設(shè)了護(hù)理電子病歷模板和護(hù)理知識庫，內(nèi)容豐富，操作簡單。在應(yīng)用電子護(hù)理病歷的同吋，相繼制定了電子護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和評價方法進(jìn)行電子護(hù)理病歷的質(zhì)量控制。2電子護(hù)理病歷在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢2.1縮短了護(hù)理病歷書寫時間，提高了工作效率電子病歷與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)

4、、各監(jiān)護(hù)儀無縫鏈接，自動獲取患者信息，其他信息護(hù)士輸入客觀數(shù)據(jù)，將記錄內(nèi)容設(shè)置成標(biāo)準(zhǔn)化選項后直接點擊選擇、調(diào)用護(hù)理知識庫（字典庫）或模板等方式來完成病歷書寫和記錄患者病情觀察、護(hù)理措施執(zhí)行和效果評價等。還可以實現(xiàn)醫(yī)囑自動分類、匯總、打印、核查、各種護(hù)理執(zhí)行單自動生成、準(zhǔn)確計算出入量等功能來減輕手工抄寫和整理醫(yī)囑的負(fù)枳。2.2實現(xiàn)資源共享，減少了護(hù)理糾紛電子護(hù)理病歷可以和醫(yī)生的電子病歷共享數(shù)據(jù)資源，體溫單中的數(shù)據(jù)與護(hù)理記錄同步，護(hù)理電子病歷可以直接查看醫(yī)生的病歷、化驗單數(shù)據(jù)等，并可直接引用醫(yī)生記錄、醫(yī)囑到護(hù)理記錄中，減少了醫(yī)護(hù)記錄不相符這一嚴(yán)重而多見的病歷質(zhì)量問題，減少了因此帶來的醫(yī)患糾紛。2.

5、3規(guī)范了護(hù)理行為，提高了護(hù)理質(zhì)量傳統(tǒng)手工書寫護(hù)理病歷隨意性強(qiáng)，通過計算機(jī)的統(tǒng)一管理，電子護(hù)理記錄格式更易實現(xiàn)模式化、規(guī)范化。在書寫過程中出現(xiàn)錯字、漏字、漏記、格式錯誤吋，可及吋在計算機(jī)上修改或刪除再保存，形成的護(hù)理病歷格式規(guī)范、整齊、美觀。床邊移動護(hù)理系統(tǒng)使工作延伸到床旁，實現(xiàn)了對醫(yī)囑實際執(zhí)行的全過程跟蹤，護(hù)士給患者輸入一組液體則在該條醫(yī)囑后點擊執(zhí)行按鈕，該條醫(yī)囑就會在護(hù)理記錄單的對應(yīng)吋間內(nèi)顯示，完成實吋監(jiān)控，切實提高了護(hù)理質(zhì)量。2.4存貯量大，有利于科研工作的開展電子護(hù)理病歷存貯量大，傳輸速度快，使用方便。隨著計算機(jī)存貯技術(shù)尤其是光盤技術(shù)的進(jìn)步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存貯容量也越來越人，醫(yī)務(wù)人

6、員通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取患者病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘就能把數(shù)據(jù)傳到需要的地方，方便、迅速、準(zhǔn)確地開展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計工作，大大減少了人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高了臨床水平。2.5便于護(hù)理管理，做好護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)在質(zhì)量控制方面，有報道各級護(hù)理管理人員根據(jù)制定的護(hù)理病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢査，建立由護(hù)士長-科護(hù)士長-護(hù)理部質(zhì)控組的三級質(zhì)控組織，對護(hù)理病歷實施全程監(jiān)控，實行重點監(jiān)控與定期抽查相結(jié)合的方式，加強(qiáng)電子護(hù)理病歷的環(huán)節(jié)管理，變傳統(tǒng)的終末、事后護(hù)理質(zhì)量控制為全程實吋的護(hù)理質(zhì)量控制。3電子護(hù)理病歷在臨床應(yīng)用中的局限性3.1缺乏行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化依賴于護(hù)

7、理術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化，B前，尚缺乏統(tǒng)一的護(hù)理信息錄入標(biāo)準(zhǔn)，缺乏標(biāo)準(zhǔn)不僅影響軟件的推廣，也難以實現(xiàn)不同醫(yī)院、不同平臺系統(tǒng)間資源共享和與國外同行專家的交流，這將制約護(hù)理信息技術(shù)的發(fā)展步伐。3.2具體應(yīng)用沒冇體現(xiàn)出計算機(jī)化、量化、數(shù)據(jù)庫的優(yōu)勢，影響信息的管理、傳遞和共享，電子護(hù)理病歷多數(shù)還限于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中護(hù)士站的運用，只是護(hù)理記錄模板，是對臨床工作的一個單純記錄。3.3護(hù)士簽名的冇效性問題0前大多數(shù)