護理病歷在臨床帶教中應(yīng)用

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1、護理病歷在臨床帶教中應(yīng)用[摘要]目的:探討一種適合護理實習生的護理病歷,以提高其書寫病歷和運用理論知識的能力。方法:將50名護理實習生按實習時間分成實驗組:2008年3月至2009年2月護理實習生22名;對照組:2007年3月至2008年2月護理實習生28名。對照組護理實習生在老師的指導(dǎo)下按PIO模式書寫護理記錄單,實驗組護理實習生在老師的指導(dǎo)下書寫入院評估表、護理計劃單、護理記錄單。結(jié)果:在?？评碚摵驼w護理理論知識考試、書寫護理記錄單、措施落實方面,實驗組優(yōu)于對照組。結(jié)論:護理病歷在臨床帶教

2、中的應(yīng)用可幫助護理實習生深化?？坪突A(chǔ)理論知識,促使理論與實踐相結(jié)合,使護理實習生將所學(xué)理論融會貫通,真正服務(wù)于臨床。?[關(guān)鍵詞]護理病歷;護理記錄;臨床帶教;書寫能力?[中圖分類號]R47[文獻標識碼]B[文章編號]1671-7562(2010)01-0073-02?doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2010.01.0235護理病歷是護士運用護理程序為病人實際解決問題的過程和效果的具體體現(xiàn)及憑證[1]。各醫(yī)院護理病歷的設(shè)計不盡相同,一般包括體溫單、入院評估表、住院評估表

3、、護理診斷項目表、護理計劃單、護理記錄單、出院指導(dǎo)和健康教育[2]。我院從2003年起,根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳制定的《病歷書寫規(guī)范》重新設(shè)計了護理記錄形式,將護理記錄單分為一般護理記錄單和危重護理記錄單[3]。?筆者在臨床護理帶教工作中,發(fā)現(xiàn)多數(shù)護理實習生書寫護理記錄單困難,不能靈活運用臨床所學(xué)知識。在對護理本科生的臨床帶教中,通過指導(dǎo)書寫護理病歷,大大提高了護理實習生書寫護理記錄單的能力、臨床應(yīng)用能力和整體護理能力。?1對象與方法?1.1對象?以我科2007年3月至2009年2月期間實習的5年制教育

4、護理本科生作為研究對象,女生48名,男生2名,年齡22~24歲,本科室實習時間1個月。實驗組:2008年3月至2009年2月護理實習生22名;對照組:2007年3月至2008年2月護理實習生28名。?1.2方法?采取病例教學(xué)法,護理實習生在實習第1周任選1名新入院病人作為照護對象,從病人入院到出院期間實施整體護理,其中包括護理評估、診斷、計劃、實施、評價,由1名?？评蠋熀蛶Ы汤蠋熦撠熤笇?dǎo)臨床護理。?5對照組護理實習生在老師的指導(dǎo)下進行護理工作,按PIO模式書寫護理記錄單。對實驗組護理實習生首先介

5、紹護理程序框架,即評估→診斷→計劃→實施→評價,再讓學(xué)生完成下列內(nèi)容:根據(jù)病例收集資料并分析整理,對病例給予正確護理診斷,根據(jù)病人身心狀況制定護理計劃,如入院宣教,術(shù)前準備,術(shù)后活動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、健康教育、出院指導(dǎo)等。在病人住院期間,不定期地進行住院評估,及時調(diào)整護理診斷和計劃,同時作出護理評價。在老師的指導(dǎo)下書寫入院評估表、護理計劃單、護理記錄單(一般護理記錄和危重護理記錄)。出科前1周進行?？评碚?、整體護理理論知識考試,處理醫(yī)囑1次并書寫護理記錄單,通過詢問病人判斷護理措施落實情況。?2結(jié)

6、果?各組的考試成績見表1。?3討論?5學(xué)生在書寫護理病歷中通過計劃單的書寫,系統(tǒng)地了解了病人住院期間的護理問題和可以開展的護理措施,強化了?？浦R。有效地增加了護理實習生運用護理程序的能力,對整體護理有了更深刻理解。護理病歷與《護理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)》上的護理程序接近,有利于學(xué)生由課本知識向臨床應(yīng)用順利過渡。同時,護理病歷中包括了我院臨床正在應(yīng)用的護理記錄單,提高了學(xué)生書寫護理記錄的能力。學(xué)生可以將計劃中切實可行的措施落實到病人身上,然后進行記錄,避免了學(xué)生由于?？浦R不熟悉導(dǎo)致的不敢落實措施的現(xiàn)象。促

7、動了學(xué)習動力和學(xué)習興趣。一個完整的學(xué)習過程可以分為動機的激發(fā)、知識的感受程度、知識的理解領(lǐng)會、知識的鞏固和知識的運用5個階段[4]。病例教學(xué)法使教師明確護理實習生是主體,應(yīng)充分尊重、信任護理實習生,積極啟發(fā)、引導(dǎo)護理實習生,使其將學(xué)習的過程變?yōu)橹鲃忧笏鬟^程[5]。在修改好計劃單后,學(xué)生可以自主完成部分措施,大大提高了工作積極性與興趣。列出護理計劃單后可以讓學(xué)生有據(jù)可循,使措施的落實更系統(tǒng),更完整,提高了護理措施的落實率。?護理學(xué)是一門實踐性學(xué)科,護理教育很大程度上體現(xiàn)在護理臨床教育過程中[6],

8、護理實習生在校經(jīng)過4~5年的理論學(xué)習后,臨床實習便成為應(yīng)用理論知識服務(wù)于臨床實踐的過程。開始臨床實踐階段,護理實習生往往不能將課堂上掌握的理論靈活運用于臨床,出現(xiàn)理論與實踐脫節(jié)的現(xiàn)象。護理病歷在臨床帶教中的應(yīng)用,幫助護理實習生深化了專科和基礎(chǔ)理論知識,促使理論與實踐相結(jié)合,使其將所學(xué)理論融會貫通,真正服務(wù)于臨床。?[參考文獻]?[1]王影.整體護理病歷質(zhì)量管理的探討[J].中國病案,2005,6(4):18.?[2]殷磊.護理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:435.?[3]5唐維新