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《急性缺血性腦中風血管內介入治療的新進展》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在應用文檔-天天文庫。
1、急性缺血性腦中風血管內介入治療的新進展威海市經濟技術開發(fā)IX醫(yī)院264200在過去二十年間，急性缺血性腦中風的治療取得了巨大的進步，新的介入治療策略和處置手段陸續(xù)出現(xiàn)，提高了閉塞動脈的再通率，降低了缺血性大腦損傷的發(fā)生率；血管內治療和擴大溶栓時間窗等方法，提高了急性腦中風的介入治療效果，以及患者的血管再通率和愈后。當前我們面臨著，回顧急性腦中風的介入治療及其相關數(shù)據(jù)的問題，以及回顧臨床介入治療腦中風新技術的問題，同時介入治療的一些新問題也需要討論。1動脈內溶栓。IVrtPA的靜脈使用有著嚴格的溶栓時間窗。在歐洲急性卒中
2、協(xié)作研究III（ECASS-III）中，溶栓時間窗從原來的3小時擴大到4.5小時［1］,但僅有<5%的患者適合此治療，動脈溶栓故而成為更多患者的選擇［2］。動脈溶栓是將微導管放入動脈栓子的前或后，然后注入溶栓劑，影像學證實療效；此療法可減少腦出血并發(fā)癥［3］。動脈內溶栓缺陷是：動脈溶栓操作要求醫(yī)生有豐富的治療經驗和選擇能力，同時動脈溶栓操作可能會給病人帶來醫(yī)源性損傷［4］?，F(xiàn)在用于急性腦中風動脈溶栓的藥物宥尿激酶.尿激酶原.鏈激酶.阿替普酶和瑞特普酶。溶栓藥物分為非特異性纖溶酶原激活劑和特異性纖溶酶原激活劑，常用
3、的非特異性纖溶酶原激活劑有鏈激酶和尿激酶，可引起過敏反應和毒性反應，對纖維蛋白無選擇性。從理論上講，動脈給藥時血栓暴露在高濃度的溶栓藥內，其藥物濃度是靜脈給藥的30倍；動脈溶栓治療時，醫(yī)牛.可以在導管內對血栓做機械處理，動脈溶栓治療的血管再通率要遠遠超過靜脈溶栓再通率，平均水平為70%比34%［5］。再通率的不同主要在大血管上，如近段大腦中動脈（MCA）、顱內外頸內動脈（ICA）。在美國克利夫蘭臨床中心神經科腦血管中心開展了PROACTI和II隨機、多重性的動脈溶栓臨床研宄，并建立了以r尿激酶原為基礎的動脈溶栓藥物療效
4、和溶栓安全標準。在大腦中動脈栓塞后6小吋內的對照研究中，研究標準為神經功能奮不同程度的改善或大腦中動脈再通，研究人員隨機給予患者動脈內尿激酶原或安慰劑。PROACTI和II實驗中，注射r尿激酶原的患者再通率達到了40%,注射安慰劑的患者中僅有25%再通；差異明顯的研究結果［6,7］證實了急性中風動脈內溶栓是成功的。2動靜脈聯(lián)合溶栓治療。有研宄證實動靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦中風具有可行性、安全性和奮效性。動靜脈聯(lián)合溶栓兼右靜脈溶栓治療的快速和動脈溶栓治療的高血管再通率，是一種非常好的溶栓方法。1999年美國亨利福特衛(wèi)生科學
5、研究中心急癥醫(yī)學分部的ErnstR首次報道了此方法，即急性腦中風橋式(bridging)治療。在急性中風后，首先給予患者靜脈內溶栓而后再進行動脈內溶栓，該組隨機給予35名急性中風患者靜脈內注射0.6mg/kg劑量的t-PA或安慰劑，如脈管仍是閉塞的隨后給予動脈內t-PA［8】；經血管造影證實，約70%的患者給予靜脈內t-PA后仍有血栓殘留，需要給予動脈內t-PA;患者接受動靜脈聯(lián)合溶栓治療后，大腦中動脈再通率要遠遠好于安慰劑對照組；動脈溶栓和動靜脈聯(lián)合溶栓的患者腦出血并發(fā)癥率很小。多元分析后，得出兩組的臨床效果相似［1
6、112］。最近一篇文章中，研究人員對血管內給予全劑量和部分劑量溶栓藥的治療效果進行meta分析，證實大劑量動靜脈聯(lián)合溶栓治療提高了脈管再通率和3個月內的愈后［9］。也有人提出了反向橋式治療(reversebridging)，Keris先給重癥病人動脈內t-PA治療，隨后給予靜脈內溶栓，對照組中33個病人不給任何溶栓治療。實驗結果顯示：溶栓治療組中沒有出現(xiàn)腦出血病人，約83%的患者神經功能冇恢復，對照組中僅冇33%的患者神經功能奮恢復，對照組和溶栓組的死亡率分別為64%和17%。多元分析試驗結果后，得知對照組和溶栓組之間
7、具奮明顯差異，證實了此試驗的可信度［10］。2004年美國進行了大規(guī)模的動靜脈聯(lián)合溶栓治療前瞻性試驗［11］。研究人員用NIHSS評分標準評估了腦中風3小吋后80名患者接受動靜脈聯(lián)合溶栓治療的效果。最初對照組效果與NINDSrtPA試驗相似，3個月死亡率是16%，要小于NINDSrtPA試驗，但與NINDSrtPA試驗的對照組(21%)和靜脈內rtPA治療組(24%)相似。腦出血并發(fā)癥率和NINDSrtPA治療組并發(fā)癥率一樣(6.6%),但高于安慰劑組(1%)。國際中風治療組織(IMS)實驗中，患者愈后率(56%)要遠
8、遠高于美國國立神經障礙與中風研宄所(NINDS)試驗。在IMSII試驗中[1213]受試者的年齡為18到80歲且NIHSS評分〉10，受試者在腦中風發(fā)生后3小吋內接受rtPA治療。血管造影指導下，研究人員將微量輸液泵導管(EKOSCorp.,Bothell，WA)或微導管放到受試者血管栓塞部位，在其后兩小吋內輸注22mgt-PA,
