基于扶陽學說探討寒熱并用辨治糖尿病腎病

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1、基于“扶陽學說”探討“寒熱并用”辨治糖尿病腎病上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院腎內(nèi)科“消渴腎病”的病機十分復雜，陰虛燥熱為主，兼有瘀濁n阻貫穿病程始終，陽虛亦是其發(fā)生發(fā)展中的重要環(huán)節(jié)。而扶陽學派對“消渴”的認識以陽虛為本，認為消渴腎病亦有“坎中一陽”之不足，主張在益氣養(yǎng)陰的基礎治則上，注重解毒扶陽的運用，調(diào)節(jié)陰陽平衡。文章則基于“扶陽學說”的“扶陽”理念，由《傷寒論》“寒熱并用”的治法得以啟發(fā)，認為疾病治療的關鍵在于辨證論治，有是證則用是藥，鑒于“消渴腎病”的復雜病機，單純“清熱”或是“溫補”不足以兼顧變生之病證，宜因時、因地、因人施治，治法上應予重視“寒熱并用”。關鍵詞：糖尿病

2、腎病;扶陽;寒熱并用;基金：國家自然科學基金青年項FI（81302923）在中醫(yī)典籍中，根據(jù)糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)，其可歸屬于“消渴”“尿濁”“水腫”“腰痛”“關格”等病證范疇。糖尿病腎病由“消渴”久病遷延、纏綿難愈進展而來，是“消渴”發(fā)展過程中的一個病理階段，故有學者提出“消渴腎病”這一命名。唐代王燾《外臺秘要》有云：“渴而飲水多，小便數(shù)，有脂;似鼓片甜者，皆是消渴病也”?！妒備洝吩疲骸跋什【茫I氣受傷，腎主水，腎氣虛憊，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫”。以往對于“消渴腎病”的論治多以養(yǎng)陰清熱為基木治則，木文基于“扶陽學說”之“扶陽”的理念，由《傷寒論》“

3、寒熱并用”的治法得以啟發(fā)，淺談糖尿病腎病的辨治體會。1“本虛標實”為“消渴腎病”的病機根本“消渴”的病因比較復雜，稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度、腎元虛衰等均能異致發(fā)病;其病機主耍是陰虛為本，燥熱為實，涉及脾冑肺肝多臟，以腎最為重要UL清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》有云：“三消一證，雖有上中下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而己”。戴元禮《證治要訣》曰：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮溺，面如豬脂，此精不禁，真元竭也”?！跋誓I病”的病機演變同“消渴”一樣，遵循著“陰虛一氣陰兩虛一陰陽兩虛”的規(guī)律，且瘀濁內(nèi)阻貫穿疾病的始終m。劉姝認為“消渴之患，常常始于

4、微而成于著。所謂的早期，實際上已經(jīng)歷了漫長的糖尿病階段，往往累及多個臟器。在早期，腎失固藏、脾失統(tǒng)攝是糖尿病腎病之根木;至中期，腎陰虛日久，陰損及陽，腎陽虛弱;疾病晚期，臟腑陰陽倶虛;最終，因虛致實，痰濕瘀血既生，虛實夾雜?！狈豆诮芙淌诘呐R證經(jīng)驗指出：消渴腎病的病機與瘀血有關，活血化瘀治法貫穿始終:消渴發(fā)病初期燥熱熾盛，傷津耗氣，血脈澀滯，易于壅塞，血行不運而致瘀血內(nèi)生;消渴日久遷延，氣陰兩虛，推動無力，脈道不充，更易致瘀血阻滯;病情發(fā)展至中后期，可見面色晦暗、皮膚瘀斑等瘀血諸癥ui。武曦藹等m、牟新等m認為消渴腎病的證型因不同的病程階段而異，早屮期多為氣陰兩虛證，終末期多

5、屬于陰陽兩虛，瘀濁內(nèi)阻貫穿整個病程的始終。馮建春等m提出糖尿病腎病的病位在于脾、冑、腎，病情閂久，不僅陰傷，氣亦暗耗，臨床以氣陰兩虛證多見，治療關鍵要抓住氣陰兩虛和痰瘀阻絡標本同治。金政男m指出糖尿病腎病的發(fā)生與肺、脾、腎相關，脾腎虧虛是糖尿病腎病發(fā)病之根本，病性是本虛標實，經(jīng)歷了由陰虛燥熱傷津耗氣發(fā)展至陰陽兩虛，痰瘀互結(jié)貫穿消渴腎病整個病程的發(fā)展，兩者互為因果，相互影響。此外，有研究M發(fā)現(xiàn)，陽虛證型在糖尿癇病程各個時期所占比例都在40%以上,表明陽虛是糖尿病發(fā)生與發(fā)展中重要的病理環(huán)節(jié)。明代張景岳在《景岳全書?三消干渴》云：“消證有陰陽，尤不可不察……凡此者，多由于火，火盛

6、則陰消，是皆陽消之證也。至于陰消之義，則未有知之者。蓋消者，消爍者，亦消耗也，凡陰陽血氣之屬口見消敗者，皆謂之消，故不可盡以火證言?！庇纱丝芍?，消渴證有陰消和陽消之分，陽消者陰虛火旺，陰消者即陽虛所致之消渴，不可將消渴一概以陰虛證論治。曾華蓉等uni認為糖尿病多于體檢時被發(fā)現(xiàn)，此時尚無“三多一少”的自覺癥狀，未有“陰虛熱淫”的表現(xiàn)，指出糖尿病早期以脾陽虛為主，中期主要以陰虛燥熱為標、陽虛為本，后期以腎陽虛為主。劉志龍等un認為現(xiàn)代人生活水平提高，過食肥甘厚味、熬夜縱酒、生活緊張煩勞，消渴“三多一少”的癥狀并不常見，而陽氣不能潛藏于內(nèi)，日漸虛衰，臨床表現(xiàn)以陽虛為本。再者，消渴

7、常以養(yǎng)陰清熱為基礎治法，臨床上多投之芩連等苦寒燥濕之品,苦寒傷陽，苦燥傷陰，常用之，終致陰陽兩虛［12］。針對上述病機，消渴腎病的治法主要是扶正祛邪，扶正以益氣養(yǎng)陰、調(diào)補陰陽、溫腎健脾，祛邪以活血化瘀、化濕降濁、利水消腫。同時，在對消渴辨證施治的時候，不可禁錮于消渴陰虛為本的思想，還要客觀能動地兼顧其變生的陽虛證候，及吋地溫補腎陽。1“扶陽學說”與“消渴腎病”2.1“扶陽學說”的淵源《黃帝內(nèi)經(jīng)?素問?生氣通天論》有曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也”，文中把陽氣比作