肩袖韌帶撕裂診療體會(huì)

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1、肩袖韌帶撕裂診療體會(huì)張海濤（漠河縣人民醫(yī)院165300）【】R686.5【】A【】1672-5085（2012）19-0205-02【關(guān)鍵詞】肩袖初帶撕裂診斷治療一概述肩袖初帶撕裂是指M下肌、

2、xj上肌或二者肌腱均失去正常完整性的疾病?？捎捎诼约绶遄矒艉图‰爝M(jìn)行性退變導(dǎo)致，也可由于創(chuàng)傷造成或者是這些因素的綜合作用。肌腱撕裂的危險(xiǎn)因素包括：①類黏蛋白退變性肌腱變細(xì)；②跌倒或肩關(guān)節(jié)直接受到打擊；③年齡超過62歲；④肌腱炎復(fù)發(fā)病史；⑤肩峰下間隙變窄（正常為1.27cm）；⑥非活動(dòng)性肌腱炎、失用性萎縮或

3、肩胛下祌經(jīng)受刺激所致疼痛引起的肩關(guān)節(jié)外展、外旋功能減弱。反復(fù)多年的肩峰下撞擊引起的慢性肌腱炎會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性類黏蛋白退變性肌腱變細(xì)，最終導(dǎo)致肌腱斷裂。與肩袖韌帶撕裂有關(guān)的最常見創(chuàng)傷原因有跌倒時(shí)伸展的上肢著地、跌倒時(shí)肩關(guān)節(jié)直接著地、用力牽拉割草機(jī)的電纜線和推、拉異常重物。撕裂按解剖分為肌腱劈裂和肌腱橫斷，按功能情況分為部分和完全撕裂。雖然通過臨床檢查確診的不多，但肩袖初帶撕裂是比較常見的。尸檢發(fā)現(xiàn)肩袖初帶撕裂的發(fā)生率為15%。二癥狀患者主訴肩關(guān)節(jié)無(wú)力、上背部周圍局限性疼痛或者是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有彈響感?；颊?/p>

4、經(jīng)常會(huì)上抬肩關(guān)節(jié)試圖觸發(fā)上背部的疼痛或會(huì)讓檢查者聽肩關(guān)節(jié)的彈響聲。三檢查應(yīng)檢查每位患者整體的肩部功能、肩關(guān)節(jié)外展、外旋的減退程度和活動(dòng)性肩袖肌腱炎的體征。1.首先對(duì)肩關(guān)節(jié)的整體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。大的撕裂會(huì)顯著影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和力量，影響上舉上肢過頭的能力（大的撕裂），影響肩關(guān)節(jié)上舉0.907?1.268kg（2?51b）里物過頭的能力（中型的撕裂），影響上肢外展提物的能力（中型的撕裂），或影響順利上舉上肢過頭的能力（小的撕裂）。2.通過力量測(cè)試來評(píng)估具體的韌帶完整情況。外旋功能（岡下肌肌腱功能）減弱

5、、外展功能（岡上肌肌腱功能）減弱是肩袖韌帶撕裂的標(biāo)志性體征。因?yàn)樘弁唇?jīng)常并發(fā)力量減退（并發(fā)廟袖肌腱炎），經(jīng)常需要進(jìn)行利多卡因試驗(yàn)來把真正的力量減退和由于疼痛或不愿活動(dòng)導(dǎo)致的力量減退相鑒別。3.伴有活動(dòng)性肌腱炎吋，疼痛弧檢查為陽(yáng)性。4.肩峰下區(qū)域存在壓痛。5.持續(xù)存在幾周到幾個(gè)月的中到大型撕裂，可出現(xiàn)相應(yīng)的肩胛窩內(nèi)的岡上肌和岡下肌萎縮。最終，一些患者在肩關(guān)節(jié)被動(dòng)環(huán)形運(yùn)動(dòng)吋出現(xiàn)捻發(fā)音和彈響聲。四X線檢查如果懷疑有肩袖撕裂，推薦給患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)常規(guī)X線檢查（包括前后位、外旋位、側(cè)位和腋窩位｝。測(cè)量肩峰下

6、距離（廟峰下表面到肱骨頭頂端的距離），提示有退行性韌帶變細(xì)、撕裂或二者都有。雖然有30%患者可見肩袖韌帶鈣化，但與是否存在肌腱撕裂沒有直接聯(lián)系。五特殊檢査對(duì)于利多卡因試驗(yàn)后的外展和外旋力量減退仍超過50%的患者（或利多卡因試驗(yàn)可疑的患者）應(yīng)確保進(jìn)行關(guān)節(jié)造影或MRI檢查來評(píng)價(jià)有無(wú)肩袖撕裂。對(duì)于所有具有3項(xiàng)肌腱撕裂的危險(xiǎn)因素的患者都應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步的檢査，包括肩關(guān)節(jié)造影，如果條件允許的話進(jìn)行診斷性超聲或MRI檢查。年齡超過62歲，并且有跌倒吋伸展的上肢著地或肩關(guān)節(jié)直接受到打擊病史的患者，肩袖撕裂危險(xiǎn)性高

7、。有持續(xù)癥狀的70歲以上患者，冇1/3的人冇肩袖部分撕裂或全層撕裂。六診斷對(duì)于肩袖肌腱炎經(jīng)過利多卡因試驗(yàn)后仍有力量減退的患者可作出肩袖撕裂的推測(cè)性診斷。如果高齡，冇嚴(yán)重的其他病或希望避免手術(shù)的患者，進(jìn)一步的檢查是沒右必要的。而明確肩袖撕裂是需要特殊檢查的。關(guān)節(jié)造影可顯示肌腱下撕裂、小的劈裂和大的撕裂。MRI可顯示出大的撕裂，但不能把小的撕裂與活動(dòng)性肌腱炎相鑒別。七治療肩袖撕裂的治療因患者的年齡、整體健康狀況、是否為優(yōu)勢(shì)側(cè)受損、是否并發(fā)肌腱炎而異。治療的目標(biāo)是：恢復(fù)和改善肩關(guān)節(jié)丟失的外展、外旋力量;

8、改善肩關(guān)節(jié)的整體功能；治療任何并發(fā)的肌腱炎。對(duì)于50?62歲、優(yōu)勢(shì)肩、大的肩袖撕裂患者可選擇即刻外科會(huì)診(手術(shù))。對(duì)于奮嚴(yán)重并發(fā)疾病的老年患者、中型撕裂(特別是在非優(yōu)勢(shì)廟的)的患者和小型撕裂的患者，可選擇肩關(guān)節(jié)外展、外旋緊張性練W等非手術(shù)療法。對(duì)于外展外旋力量輕微受損的部分或小的撕裂患者可選擇內(nèi)科治療。1.第一階段對(duì)肩關(guān)節(jié)的整體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，行肩關(guān)節(jié)X線檢査，評(píng)估患者的外旋、外展力量。(1＞對(duì)于50?62歲臨床檢查顯示冇優(yōu)勢(shì)廟人的廟袖撕裂患者(例如肌力減退明顯、不能上舉上肢超過肩關(guān)節(jié)水平)，應(yīng)盡快

9、行肩關(guān)節(jié)造影或MRI檢查，請(qǐng)有肩關(guān)節(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生會(huì)診。(2)對(duì)于臨床檢查發(fā)現(xiàn)外展外旋力量輕微受損的部分或小型撕裂的患者可選擇隨診內(nèi)科治療。(3)建議限制上肢過頭的動(dòng)作和姿勢(shì)。(4)在三角肌表面對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行冰敷，減輕疼痛和急性炎癥。(5)進(jìn)行被動(dòng)的肩關(guān)節(jié)負(fù)重鐘擺牽張訓(xùn)練2.268?4.536kg(5?101b)，推薦每天1?2次，每次5min。(6)開始進(jìn)行肌肉的等長(zhǎng)收縮緊張性練習(xí)，練習(xí)強(qiáng)度以練習(xí)中、練習(xí)后數(shù)小吋或第2天局部不出現(xiàn)酸脹和疼痛為準(zhǔn)。1.第二階段(癥狀持續(xù)2?4周的病