小兒急性闌尾炎的臨床診治及誤診原因分析

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1、小兒急性闌尾炎的臨床診治及誤診原因分析　　【摘要】急性闌尾炎是小兒常見(jiàn)的急腹癥,因小兒生理特點(diǎn),小兒闌尾炎的臨床表現(xiàn)不如成人典型,特點(diǎn)是病情發(fā)展快且重,右下腹體征不典型,穿孔發(fā)生早,并發(fā)癥多。小兒闌尾炎的診斷要點(diǎn),治療原則與手術(shù)指征。小兒闌尾炎常見(jiàn)誤診原因與多種因素有關(guān)?！　　娟P(guān)鍵詞】小兒闌尾炎臨床診治誤診　　　　急性闌尾炎是外科常見(jiàn)病,是小兒最常見(jiàn)的急腹癥。以5~12歲最為多見(jiàn),5歲以下發(fā)病率逐漸減少,但也有新生兒闌尾炎的報(bào)告。男性發(fā)病率高于女性。細(xì)菌感染及闌尾管腔阻塞等為可能的致病因素。目前,由于外科技術(shù)、麻醉、抗生素的應(yīng)

2、用及護(hù)理等方面的進(jìn)步,絕大多數(shù)病人能夠早期就醫(yī),早期確診,早期手術(shù),收到良好的治療效果?！　　　?臨床資料　　　　病例資料:352例患兒中3~7歲120例,7~12歲165例,12~14歲67例。男性患者260例,女性患者92例。發(fā)病時(shí)間在24小時(shí)之內(nèi)80例,24小時(shí)~72小時(shí)240例,3天以上32例。術(shù)后確診344例,誤診8例,誤診率為2.27%。誤診8例中急性腸胃炎1例,腸蛔蟲(chóng)癥1例,急性腸系膜淋巴結(jié)炎3例,過(guò)敏性腹型紫癜2例,腸痙攣1例?！　　　?臨床診治原則　　　　2.1小兒急性闌尾炎的特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)　　①持續(xù)性腹痛,

3、開(kāi)始于上腹或臍周?chē)?數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹部,但有的腹痛始終位于右下腹。闌尾腔阻塞時(shí),患兒伴有陣發(fā)性腹痛加重。②惡心、嘔吐、厭食,嘔吐多發(fā)生于發(fā)病初期腹痛后不久,次數(shù)不多。少部分患兒可出現(xiàn)腹瀉或便秘等癥狀。闌尾穿孔后可出現(xiàn)大次數(shù)增加、里急后重等直腸刺激癥狀。如發(fā)病數(shù)天后出現(xiàn)嘔吐,伴腹脹、腸型與腸鳴音亢進(jìn),要考慮是否出現(xiàn)粘連性腸梗阻。③不愿活動(dòng),喜右側(cè)屈膝臥位,走路時(shí)腰部屈曲。④發(fā)熱,發(fā)病早期體溫多在37.5~38.5℃之間,病情進(jìn)展或闌尾穿孔時(shí)體溫可達(dá)39℃以上。⑤查體時(shí)右下腹固定性壓痛,炎癥波及腹膜則伴有肌緊張和反跳痛。如病情

4、進(jìn)展,可出現(xiàn)整個(gè)下腹或全腹,但總以右下腹明顯。⑥白細(xì)胞升高,一般在15000左右,中性核增多。⑦直腸指診:可發(fā)現(xiàn)直腸右壁敏感,如果闌尾穿孔盆腔積膿指診可感到直腸周?chē)M織水腫肥厚,壓痛明顯。對(duì)位于盆腔的闌尾膿腫,則具有重要的診斷意義。也可用超聲檢查,探及腫脹闌尾或闌尾膿腫,具有重要診斷意義。⑧腹腔穿刺可確定早期闌尾炎或?qū)Σ坏湫筒±M(jìn)行鑒別診斷。穿刺點(diǎn)常選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位,穿刺液有大量膿球菌或涂片找到革蘭氏陰性菌可提示診斷?！　?.2小兒闌尾炎的治療原則與手術(shù)指征　?、傩焊鞣N類(lèi)型的闌尾炎原則上都應(yīng)該考慮手術(shù)治療(闌尾膿腫除外),并力

5、爭(zhēng)做到早期診斷、及時(shí)手術(shù)切除病變闌尾,不僅手術(shù)操作容易、并發(fā)癥少,而且能避免很多后遺問(wèn)題。②化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、蛔蟲(chóng)性闌尾炎及合并彌漫性腹膜炎者,盡可能早期手術(shù)切除闌尾。闌尾穿孔患兒更應(yīng)積極手術(shù)治療,以去除原發(fā)病灶。部分患兒需要做腹腔引流。③三天以上癥狀無(wú)惡化或特殊原因可用藥物治療。已經(jīng)形成闌尾膿腫的患兒應(yīng)首先考慮保守治療?；純号P床休息,防止膿腫受壓破裂。靜脈應(yīng)用足量、有效、廣譜抗生素。密切觀(guān)察病情變化,如發(fā)燒、疼痛加重,壓痛明顯,特別是直腸腹部雙合診見(jiàn)腫物增大(直徑在5cm以上),呈球形,境界清楚等均表示膿腫有張力,

6、應(yīng)及時(shí)引流。在保守治療過(guò)程中膿腫一旦破裂應(yīng)立即手術(shù)引流。闌尾膿腫經(jīng)保守治療,可在感染控制后6個(gè)月?lián)衿谛嘘@尾切除術(shù)。④做好充分術(shù)前準(zhǔn)備:靜脈點(diǎn)滴抗生素(同時(shí)使用抗厭氧菌藥物),糾正可能存在的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。手術(shù)時(shí)體溫應(yīng)控制在38.5℃以下。在患兒生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下手術(shù),可增加安全性、減少合并癥?！　?.3手術(shù)操作方法　?、龠x擇靜脈復(fù)合麻醉或硬膜外麻醉;②切口可選擇右下腹麥?zhǔn)锨锌?可根據(jù)患兒年齡適當(dāng)調(diào)整,小年齡切口可適當(dāng)偏高。③闌尾切除可按常規(guī)切除,有膿液時(shí),應(yīng)吸盡膿液后,用生理鹽水及抗生素液體沖洗腹腔后逐層關(guān)腹?！　?

7、誤診原因分析　　　　闌尾位于右髂窩部,長(zhǎng)約5~8cm,直徑約0.5~0.7cm。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線(xiàn)的中外1/3交界處,稱(chēng)為麥?zhǔn)宵c(diǎn)。麥?zhǔn)宵c(diǎn)常為闌尾手術(shù)的切口標(biāo)記點(diǎn)。闌尾動(dòng)脈為一支無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈,當(dāng)血運(yùn)發(fā)生障礙時(shí),易導(dǎo)致闌尾壞死。闌尾管腔細(xì),開(kāi)口狹小,系膜短使闌尾卷曲,造成闌尾管腔易于阻塞,這些都是闌尾炎的發(fā)病原因。小兒闌尾呈漏斗狀,闌尾腔寬敞,不易發(fā)生阻塞,2歲以后闌尾腔逐漸變細(xì),到學(xué)齡期闌尾與成人幾無(wú)區(qū)別。年齡愈小闌尾腔相對(duì)愈大,但壁也越薄,肌組織少,血運(yùn)受障礙而發(fā)生壞死、穿孔較快。而且小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全,薄而

8、短,局限炎癥病變的能力較差,不能夠起到足夠的保護(hù)作用,一旦穿孔,即迅速發(fā)生彌漫性腹膜炎。小兒闌尾炎臨床表現(xiàn)常不如成人典型,不同年齡組各有其特點(diǎn),且變異較多。在許多病例,小兒不能說(shuō)出他們所感覺(jué)的疼痛的確實(shí)性質(zhì)和部位,患兒也不能清楚地提供病史。其臨床特點(diǎn)是:病情發(fā)展較快且較重,早