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1、PTCD聯(lián)合膽道內(nèi)支架治療高位膽道惡性梗阻16例 1資料與方法 1.1臨床資料 16例高位梗阻性黃疸患者，男12例，女4例，年齡58～81歲，平均69歲;胃癌術(shù)后肝門部轉(zhuǎn)移6例，原發(fā)性肝門部膽管癌5例，膽囊癌肝門部轉(zhuǎn)移4例，結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移1例。全部病例經(jīng)上腹部增強CT和MRCP明確。術(shù)前直接膽紅素122～330μmol/L,經(jīng)右肝管穿刺13例，經(jīng)左肝管穿刺3例，行PTCD+PTIBS11例,行單純PTCD5例。 1.2設(shè)備器材 PHILIPSV5000數(shù)字減影血管造影機，美國COOK公司22Gchiba針，0.018微導(dǎo)絲，4.
2、0FrID/6.0FrOD擴張管，0.035超滑導(dǎo)絲，5FCobra導(dǎo)管，8.5FrPTCD引流管。膽道支架采用國產(chǎn)南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司的自膨式鈦鎳合金網(wǎng)狀記憶支架，直徑8～10mm，8FPTCD膽道支架置入器?！ ?.3方法 術(shù)前常規(guī)心電圖、血常規(guī)、血生化、凝血功能，上腹部增強CT或MRCP檢查，排除腹水，腫瘤定位和選擇擬穿刺靶膽管。患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)右肝管穿刺者選取右腋中線，透視下右側(cè)肋膈角下約2個肋間隙，穿刺點以1%利多卡因局部浸潤麻醉后，皮膚上作一2mm小切口，囑患者暫屏氣，透視下將22GChiba針對準(zhǔn)第11和第
3、12胸椎間隙快速進針，距胸椎右側(cè)約2～3cm停止進針，退出Chiba針內(nèi)芯，邊退針邊抽吸，有膽汁抽出時，固定Chiba針，注入造影劑造影，顯影肝內(nèi)膽管樹。根據(jù)膽管造影顯示并結(jié)合CT、MRCP圖像，確定Chiba針是否在靶膽管內(nèi)。成功穿刺到靶膽管內(nèi)后，置入0.018微導(dǎo)絲，拔除Chiba針，沿導(dǎo)絲置入擴張導(dǎo)套管，抽吸膽汁減壓后，再次注入造影劑行膽道造影，明確膽道梗阻或狹窄的部位。置入0.035超滑導(dǎo)絲，退出擴張管，更換為Cobra導(dǎo)管，超滑導(dǎo)絲通過梗阻段進入十二指腸內(nèi)，跟進Cobra導(dǎo)管，越過梗阻段，造影，估計梗阻段長度，選擇膽道內(nèi)支架，內(nèi)支
4、架長度應(yīng)超過病灶兩端≥2cm。沿超滑導(dǎo)絲置入PTCD膽道支架置入器，透視下定位，釋放，使支架釋放后其兩端超過狹窄段1cm以上。退出支架置入器，沿導(dǎo)絲置入PTCD管，再次造影明確支架和PTCD管位置，腹壁切口處固定PTCD管接引流袋。對導(dǎo)絲無法通過梗阻段者行單純PTCD治療。全過程均在DSA機監(jiān)視下進行。術(shù)后予以止血、抗炎、保肝等對癥治療。術(shù)后7天復(fù)查血生化?！ ?.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗。 2結(jié)果 16例黃疸消退滿意，臨床癥狀明顯改善。術(shù)后7天總膽紅素、直接膽紅素水平與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意
5、義(P<0.01)，見表1?！ ?1例行PTCD+PTIBS者術(shù)后2周經(jīng)PTCD管造影證實膽道內(nèi)支架通暢后，拔除PTCD管。5例單純行PTCD者以生理鹽水每天沖管1次，以保持導(dǎo)管通暢。16例中發(fā)生膽管炎3例，予以PTCD管內(nèi)甲硝唑沖洗和全身應(yīng)用抗生素后，炎癥控制。支架阻塞1例，再次予以單純PTCD。膽道出血3例，予以靜脈內(nèi)給予止血藥物和應(yīng)用維生素K1治療后控制。所有患者隨訪時間3～12個月，中位生存時間6個月。所有患者無膽汁性腹膜炎出現(xiàn)。表1治療前后血清膽紅素變化 3討論 惡性膽道梗阻造成膽汁排泄障礙，誘發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患
6、者的生活質(zhì)量和生存期，是臨床處理較為棘手的問題，外科手術(shù)較為困難，或手術(shù)禁忌，常需要通過介入處理解決[1]?！ ?.1高位惡性膽道梗阻的介入治療價值 高位惡性膽道梗阻是指惡性腫瘤引起肝門部及其附近膽道的受壓或閉塞，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)明顯的阻塞性黃疸，皮膚瘙癢等淤膽表現(xiàn)。常見的惡性腫瘤包括原發(fā)于膽道系統(tǒng)的肝門部膽管癌，膽囊癌肝門部侵犯，肝癌肝門部浸潤等，以及繼發(fā)于胃癌術(shù)后、大腸癌術(shù)后以及胰腺癌術(shù)后肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。膽道梗阻引起膽道高壓，膽汁停止分泌，膽管炎，肝細胞腫脹，肝功能損害。同時對其他臟器產(chǎn)生不利影響，如凝血功能障礙，應(yīng)激性潰瘍，免疫功能低
7、下等。惡性腫瘤出現(xiàn)阻塞性黃疸往往提示病期較晚，無手術(shù)根治機會，或手術(shù)禁忌。內(nèi)鏡下鼻膽管引流患者依從性差，成功率低，特別對高位膽管梗阻者難以奏效[2]。此時，介入治療往往成為唯一有效的減黃手段，與外科姑息性內(nèi)引流手術(shù)相比，具有微創(chuàng)，痛苦小，恢復(fù)快，退黃效果確切，適用范圍廣的優(yōu)點，對高齡、合并癥多者也可采用。尤其是PTCD聯(lián)合膽道內(nèi)支架置入術(shù)，使惡性梗阻性黃疸患者的生活質(zhì)量明顯提高，生存期明顯延長，避免了單純PTCD造成的膽汁大量丟失，機體水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及胃腸道功能紊亂等一系列并發(fā)癥[3]?！ ?.2并發(fā)癥的防治 ①膽道感染。膽道高位
8、梗阻，膽道內(nèi)壓力增高，細菌滋生，行介入治療前部分患者就存在膽管炎。術(shù)中行膽管造影時，造影劑注入使膽道內(nèi)壓力更高;膽道反復(fù)穿刺次數(shù)多及膽道內(nèi)置入支架、PTCD管等異物刺激，引起膽管
