pci 在老年冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變中的應(yīng)用及療效

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1、PCI在老年冠狀動(dòng)脈慢性閉塞病變中的應(yīng)用及療效：韓海玲孫玉芹朱艷彬劉同庫(kù)呂冬燕陳吉田【關(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈疾病;慢性完全閉塞;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈;左室收縮功能　冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞(CTO)是指冠狀動(dòng)脈造影血管狹窄程度為100%或幾乎達(dá)100%的病變,包括心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流0級(jí)或1級(jí),前者稱完全性閉塞,后者稱功能性閉塞。CTO是老年人最常見(jiàn)的心血管病之一。由于老年冠心病(CHD)患者的冠狀動(dòng)脈病變多為多支、復(fù)雜病變,心肌順應(yīng)性差,且常并發(fā)高血壓、糖尿病、腦血管疾病等,盡早進(jìn)行血管重建對(duì)改善患者的生活質(zhì)量及

2、預(yù)后有著重要意義。近年來(lái)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架介入術(shù)(PCI)治療取得了飛速發(fā)展，PCI因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,為大多數(shù)老年患者所接受，但CTO仍是PCI治療的難題，成功率相對(duì)較低,并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。本文通過(guò)比較PCI治療與藥物治療CTO,發(fā)現(xiàn)PCI治療對(duì)慢性閉塞病變患者遠(yuǎn)期預(yù)后明顯有益?！　?資料與方法　　1.1一般資料選擇2000年2月至2006年6月在北華大學(xué)附屬醫(yī)院行PCI治療的老年CTO患者125例，入選標(biāo)準(zhǔn)為有心絞痛癥狀或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖等證實(shí)存在心肌缺血的客觀證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為急性心肌梗死和急性血管閉

3、塞者、患晚期癌癥預(yù)期壽命<半年。所有患者知情同意。有71例成功開(kāi)通閉塞冠狀動(dòng)脈并置入支架為PCI組，平均年齡(68.9±3.3);20例閉塞冠狀　動(dòng)脈未開(kāi)通和34例拒絕手術(shù)采取藥物治療為非手術(shù)組，平均年齡(72.4±6.0)歲。兩組患者一般臨床資料及危險(xiǎn)因素等資料。見(jiàn)表1，組間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。　　1.2方法　　1.2.1PCI方法按常規(guī)方法進(jìn)行，術(shù)前口服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg，經(jīng)右股動(dòng)脈徑路進(jìn)行，部分患者進(jìn)行雙側(cè)股動(dòng)脈插管。采用雙導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行雙側(cè)冠狀動(dòng)脈分別造影，左

4、側(cè)冠脈多選擇XB指引導(dǎo)管，右側(cè)冠脈選擇普通指引導(dǎo)管,效果不理想再選擇Amplatz，個(gè)別為其他指引導(dǎo)管，所選指引導(dǎo)管必須具有足夠的支撐力。根據(jù)CTO病史及病變特征選用尖端硬度和特性不同的指引導(dǎo)絲，首選中等硬度導(dǎo)絲,效果不理想再選硬導(dǎo)絲。術(shù)后兩組服藥基本相同，如阿司匹林、氯吡格雷等。所用支架為cordis金屬裸支架(美國(guó)強(qiáng)生)?！　?.2.2成功標(biāo)準(zhǔn)按PCI治療指南的成功定義〔2〕，結(jié)合心電圖等輔助檢查及閉塞血管供血范圍等情況，以患者最大獲益為原則，先開(kāi)通主支血管、近段閉塞血管?！　?.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)用x±s

5、表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。表1兩組一般臨床資料　　2結(jié)果　　2.1PCI開(kāi)通率125例患者中開(kāi)通病例71例，病例及靶病變開(kāi)通率分別為72.8%和78%。20例未開(kāi)通患者的CTO病變閉塞時(shí)間均在15個(gè)月以上，造影提示病變類型均為旁路支血管豐富型或多處長(zhǎng)的彎曲病變。其中12例閉塞時(shí)間3年以上，另5例未開(kāi)通患者旁路側(cè)支血管豐富，3例因心功能不全不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)而終止操作?！　?.2并發(fā)癥PCI術(shù)中無(wú)死亡和心包填塞等重大并發(fā)癥。因病變部位小分支血管閉塞引發(fā)輕微胸痛者6例，均無(wú)顯著血流動(dòng)力學(xué)異常，經(jīng)

6、藥物治療后緩解?！　?.3術(shù)后療效評(píng)價(jià)非手術(shù)組心絞痛次數(shù)平均為4.5次/w，PCI治療組平均為1.2次/w。治療前后心功能分級(jí)見(jiàn)表2。　　2.4術(shù)后隨訪結(jié)果見(jiàn)表3。表2治療前后各組心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較表3兩組患者生存率與再住院率比較　　3討論　　CHD是老年人最常見(jiàn)的心血管病之一，在冠心病患者中,CTO病變很多見(jiàn)，老年CTO患者與普通成人相比，有以下特點(diǎn)〔3〕：①常并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病如高血壓、心肌病、心律失常、心功能不全、糖尿病等;②并發(fā)其他器官或部位的動(dòng)脈狹窄性疾病如腦血管疾病等;③常并發(fā)多個(gè)器官功能不全;④

7、綜合抗手術(shù)創(chuàng)傷能力明顯下降;⑤老年人多思想守舊,畏懼手術(shù),雖然為慢性閉塞病變并發(fā)多支病變,但常拒絕冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)，即使同意CABG，由于上述特點(diǎn),也有著較大的風(fēng)險(xiǎn)。PCI可顯著改善患者臨床狀況，減少晚期需外科搭橋的數(shù)量。PCI雖然不能達(dá)到完全血管重建，但從本組患者的結(jié)果看,臨床癥狀都得到了緩解,達(dá)到了改善生活質(zhì)量及預(yù)后的目的,效果滿意。本研究亦發(fā)現(xiàn)CTO患者PCI前、后3個(gè)月比較,LVED明顯降低,LVEF明顯升高，提示PCI可明顯提高左心室收縮功能。PCI組與非PCI組比較,術(shù)后3個(gè)月的LV

8、EF明顯增高,表明PCI確實(shí)對(duì)改善CHD慢性閉塞病變伴左心功能不全患者的左心室收縮功能有益。已有研究證實(shí)，對(duì)于急性心肌梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行早期再通，能夠改善LVEF，降低左心室容量及減少室壁瘤形成〔4，5〕。然而有關(guān)PCI影響冠脈慢性閉塞患者預(yù)后的機(jī)制,目前國(guó)內(nèi)外均著眼于改善冬眠心肌功能和左室重構(gòu)的研究。部分冠脈慢性閉塞患者確實(shí)存在冬眠心肌,導(dǎo)致左室收縮功能減低并進(jìn)而影響患者的長(zhǎng)期預(yù)后。成功PCI通