急性腦梗塞介入治療

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1、急性腦梗塞介入治療：張希中張銘秋李奮保趙洪增　楊瑞民【關(guān)鍵詞】缺血性腦卒中；動脈；溶栓治療；放射學(xué)；介入　　急性腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)的常見疾病之一，是各種原因所致腦部供血動脈發(fā)生急性阻塞，使相應(yīng)部位腦組織出現(xiàn)血液循環(huán)障礙而引起一系列腦組織缺血缺氧或壞死的嚴重臨床癥狀和體征。包括腦血栓形成和腦栓塞。據(jù)Sudloin內(nèi)形成，而周邊部分通過側(cè)支循環(huán)得到一定的血供，雖然其生理活動消失，但尚能維持自身離子平衡，一旦血液改善可恢復(fù)正常，這就是Astrup提出的缺血半暗帶(ischemicpenumbra，IP)［5］。半暗帶能存在一定時間，這為臨床上腦梗死的治療提供了

2、一個時間窗［5,6］。在半暗帶存活的時間內(nèi)，設(shè)法將血栓溶解，解除血管狹窄，使血管及時再通，恢復(fù)腦血流灌注，就可挽救半暗帶腦組織，這就是溶栓和血管內(nèi)治療的理論依據(jù)。文獻報道介入血管內(nèi)治療在這方面有直接、微創(chuàng)、療效明確、并發(fā)癥相對較少等優(yōu)勢［7,8］。2適應(yīng)證與禁忌癥2.1溶栓治療標準及溶栓時間2004年北美國際介入放射學(xué)會推薦動脈溶栓治療急性缺血性腦梗塞選擇患者標準［9］：臨床有明顯神經(jīng)功能障礙，治療前依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究所卒中分數(shù)（NIHSSS）不少于4分，CT檢查顯示顱內(nèi)出血或大片低密度梗塞灶，應(yīng)爭取在發(fā)病6h內(nèi)進行溶栓治療。就診時CT檢查無顱內(nèi)出血

3、或大片低密度梗塞灶者，溶栓時間可適當延長，但最遲不宜超過48h。2.2排除標準2004年北美國際介入放射學(xué)會推薦動脈溶栓治療急性缺血性腦梗塞選擇患者排除標準［9］：CT顯示顱內(nèi)出血或大片低密度梗死灶；NIHSSS＞30分；2mHg；休克；妊娠等。3溶栓藥物及其劑量　　溶栓藥物常選擇尿激酶（UK）或組織纖溶酶原激活劑（rtPA），其劑量和方法各家報道不一。ToshihiroUeda等［10］報道動脈內(nèi)溶栓尿激酶用量每10min注入24萬μ，最大劑量為96萬μ。介入放射學(xué)會推薦的動脈溶栓藥物劑量［9］：動脈內(nèi)溶栓的rtPA：如果血管造影時發(fā)現(xiàn)血管閉塞，團注

4、1.5mgrtPA進入血塊，超選擇的灌注rtPA1.5mg・h-1，最大灌注劑量至發(fā)病后8h或無論何時開始，灌注3h；動脈內(nèi)尿激酶(UK)：如果血管閉塞，團注尿激酶0.25×106μ進入血塊，超選擇灌注1×106μ・h-1；最大灌注達發(fā)病后8h或無論何時開始，灌注3h；標準肝素劑量，開始團注2000μ，500μ・h-1。目前，新型的第三代溶栓劑、抗血小板藥、神經(jīng)保護等藥物的研究正在不斷取得進展［11,12］4動脈溶栓的臨床療效　　動脈內(nèi)溶栓屬于DSA監(jiān)視下的實時溶栓，可明確血管栓塞部位、有無側(cè)支循環(huán)建立、是否伴

5、有血管狹窄及溶栓后血管是否再通等情況，為溶栓治療或評估溶栓治療的療效提供客觀的影像學(xué)資料；與靜脈溶栓比較，動脈溶栓的治療時間窗可以適當延長；動脈溶栓劑用量相對較少，血栓局部藥物濃度高，全身的不良反應(yīng)少；血管再通率提高［6,8,13,14］，明顯改善患者預(yù)后。選擇性動脈溶栓，應(yīng)用超滑導(dǎo)絲帶動微導(dǎo)管通過血栓達到遠端，以機械力使血栓碎裂，加大溶栓藥物與血栓的接觸面積，溶栓后殘余狹窄可通過血管成形術(shù)或內(nèi)支架置入，進一步提高了再通率。與靜脈溶栓相比，經(jīng)動脈溶栓試驗都有更高的血管再通率，但它的缺點是操作相對復(fù)雜，需要行腦血管造影，有報道顯示從溶栓開始到血栓溶解的時

6、間較長時，在這段時間內(nèi)腦組織可能會發(fā)生不可逆的改變。因此有學(xué)者提出可以將動脈和靜脈溶栓聯(lián)合應(yīng)用，以發(fā)揮他們各自的優(yōu)勢［15,16］?！　ill和Guastavo等［17，18］對急性腦梗塞患者頭部CT的10個部位進行評分（ASPECT評分）來預(yù)測溶栓3mo末的臨床愈后，CT顯示早期大面積缺血性改變往往預(yù)示溶栓后臨床愈后不良，因此北美國際介入放射學(xué)會對有大面積缺血改變不主張溶栓［9］。但JosephP.Broderick等［19］有不同的觀點，他認為CT顯示早期缺血性改變往往有著嚴重的病情，但無論有無缺血性改變，溶栓治療確實能提高療效?！　∧壳按蟛糠种?/p>

7、張動脈內(nèi)溶栓應(yīng)在6h內(nèi)［20～22］，隨著發(fā)病至溶栓間隔時間的延長，溶栓療效逐漸下降。盡管時間窗是目前溶栓入選的主要條件，但也不是一成不變的。確定時間窗的依據(jù)是該時間內(nèi)可逆性缺血半暗帶的存在，它不僅取決于治療時間，還受側(cè)支循環(huán)、梗死部位、全身代謝狀態(tài)等多種因素的影響，這些在不同的患者存在極大的個體差異。隨著MR技術(shù)的進步，綜合應(yīng)用磁共振灌注及彌散加權(quán)成像有助于確定半暗帶的存在，從而更加準確地篩選適宜溶栓的患者［23,24］。5并發(fā)癥5.1癥狀性腦出血溶栓治療最主要的并發(fā)癥為腦出血，其中大部分表現(xiàn)為無癥狀性腦出血，CT表現(xiàn)為低密度梗塞灶內(nèi)有斑點狀高密度出

8、血灶，形成一種混雜密度改變。此種腦出血不會引起意識障礙、偏癱、失語、四肢肌力下降等癥狀加重，且