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《神經(jīng)源性膀胱功能障礙的康復(fù)治療》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、神經(jīng)源性膀胱功能障礙的康復(fù)治療正常人的貯尿和排尿是由自主神經(jīng)、軀體神經(jīng)及中樞神經(jīng)協(xié)調(diào)控制下完成的。由脊髓S2-4節(jié)段發(fā)出的副交感神經(jīng)纖維隨盆神經(jīng)至膀胱逼尿肌(內(nèi)縱、中環(huán)、外縱)上的神經(jīng)叢,與叢內(nèi)緊靠膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元,發(fā)出的感覺神經(jīng)纖維支配逼尿肌。副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿,與逼尿肌上的膽堿能受體結(jié)合引起膀胱收縮,尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。交感神經(jīng)自T11—L12節(jié)段發(fā)出,其纖維經(jīng)腹下神經(jīng)至腹下神經(jīng)節(jié),交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維到膀胱后再分支支配膀胱平滑肌,使以a腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌和尿道內(nèi)括約肌收縮
2、,使膀胱體部以β腎上腺素能受體為主的逼尿肌松馳而抑制排尿。軀體神經(jīng)S2-4骶神經(jīng)組成的陰部神經(jīng),支配尿道、直腸外括約肌等橫紋肌。脊髓內(nèi)的低級排尿中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)中樞膀胱功能區(qū)的調(diào)節(jié)。當(dāng)膀胱逐漸充盈尿量達(dá)到100ml時(shí)有充盈感,達(dá)到300~400ml時(shí),膀胱內(nèi)壓升高,壓力上升到15cmH2O(1.47kpa),膀胱壁內(nèi)的壓力感受器將興奮經(jīng)盆神經(jīng)副交感神經(jīng)內(nèi)的感覺纖維將沖動(dòng)傳入脊髓的排尿中樞,并經(jīng)薄束傳至腦干的排尿中樞及大腦皮質(zhì)的排尿意識控制中樞。若大腦皮質(zhì)及腦干對脊髓排尿中樞無抑制,則引起盆神經(jīng)傳出纖維興奮,膀胱逼尿肌收縮,
3、同時(shí)腹下神經(jīng)(交感)抑制,膀胱括約肌松馳,開始排尿。2神經(jīng)元性膀胱功能障礙的康復(fù)排尿功能障礙的康復(fù)治療主要是為了預(yù)防泌尿系感染,保持上尿路的功能,使膀胱在貯尿期保持低壓。在排尿期盡量排空,以免造成膀胱的防御功能下降,膀胱攣縮,結(jié)石形成。同時(shí)能更好、更快的提高日常生活能力,為再就業(yè),回歸社會(huì)做好準(zhǔn)備。神經(jīng)元性膀胱功能障礙分類方法較多,以往的分類,常受檢測設(shè)備的限制。隨著尿流動(dòng)力學(xué)檢測設(shè)備的應(yīng)用,1979年KRANE提出能正確指導(dǎo)治療方案的尿流動(dòng)力學(xué)分類,臨床沿用與該分類相近的有失禁型障礙和潴留型障礙兩種,便于康復(fù)治療??祻?fù)治療分為
4、非手術(shù)治療,外科治療,康復(fù)工程處理。我院非手術(shù)治療的方法有留置導(dǎo)尿、膀胱沖洗、間歇導(dǎo)尿、膀胱排空訓(xùn)練、外集尿器裝置及藥物治療。在康復(fù)訓(xùn)練前現(xiàn)要測量膀胱內(nèi)壓和容量并繪制容量、壓力曲線圖。正常人白天排尿3~5次,夜間排尿1次,每次尿量為200~400ml,24小時(shí)尿量1000~2000ml,平均為1500ml。正常成人的膀胱壓力為20~40cmH2o。正常情況下,膀胱受副交感神經(jīng)緊張性沖動(dòng)的影響,處于輕度收縮狀態(tài),其內(nèi)壓保持在10cmH2o。由于膀胱平滑肌具有很大的伸展性,故尿量開始增加時(shí),膀胱內(nèi)壓無明顯升高。當(dāng)尿量達(dá)到400~50
5、0ml時(shí),膀胱內(nèi)壓開始升高,并出現(xiàn)尿意。當(dāng)膀胱內(nèi)壓達(dá)35cmH2o時(shí),膀胱逼尿肌節(jié)律收縮,但排尿可受意識控制,當(dāng)壓力大于70cmH2o時(shí),排尿不得不進(jìn)行。正確測量膀胱容量及壓力,準(zhǔn)確繪制膀胱容量壓力曲線圖,可以正確指導(dǎo)臨床診斷,準(zhǔn)確制定排尿功能障礙的康復(fù)計(jì)劃。當(dāng)膀胱容量小于正常范圍,壓力明顯高于正常時(shí),患者的膀胱容量過小,會(huì)出現(xiàn)每次尿量減少,每日的排次數(shù)明顯增多的癥狀。通過繪制膀胱容量與壓力曲線圖,可以對尿失禁的性質(zhì)作出準(zhǔn)確的鑒別診斷。在制定康復(fù)方案時(shí),首先要解決患者的尿頻癥狀,最后再減少殘余尿量。當(dāng)膀胱壓力正常,容量明顯增大時(shí)
6、,患者膀胱容量增大,尿潴留,主要康復(fù)方案在于較少殘余尿量為目的。以下是正常的膀胱容量與壓力曲線圖:2.1康復(fù)訓(xùn)練的方法在急性損傷或重癥術(shù)后因身體虛弱不能排空膀胱患者,或合并有尿潴留、尿失禁導(dǎo)致護(hù)理困難的,以及上尿路受損或膀胱輸尿管返流患者,在不益行間歇導(dǎo)尿時(shí),我們多采用留置尿管,每4~6小時(shí)間隔放尿的方法進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。在留置尿管進(jìn)行膀胱訓(xùn)練時(shí)常見的并發(fā)尿癥有尿路感染(據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道置管24小時(shí)菌尿發(fā)生率為50%,96小時(shí)發(fā)生率為98~100%)、膀胱結(jié)石、慢性膀胱攣縮、附睪炎和睪丸炎,尿道損傷、尿道膿腫、尿道狹窄等陰莖、陰囊并發(fā)
7、癥。還會(huì)出現(xiàn)血尿及膀胱痙攣。少部分患者還會(huì)并發(fā)自主神經(jīng)過反射,出現(xiàn)高血壓、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。為了清除膀胱內(nèi)沉渣防止導(dǎo)尿管堵塞,減少感染,我們常用0.2%呋喃西林液或生理鹽水250~500ml每日一到兩次膀胱沖洗。通過一周的留置尿管訓(xùn)練,患者的病情逐漸穩(wěn)定。為了能使患者減少導(dǎo)尿管留置時(shí)間,減少陰莖、陰囊部的合并癥及感染,使膀胱周期性的擴(kuò)張與排空,近似生理狀態(tài),促使膀胱功能恢復(fù)。采取拔出尿管改為間歇導(dǎo)尿的方法。間歇導(dǎo)尿由護(hù)士、受過陪訓(xùn)的家屬或患者實(shí)施,操作要輕柔熟練,必要時(shí)加用表面麻醉劑(2%利多卡因膠漿),要求在每次導(dǎo)尿時(shí)要記錄
8、時(shí)間及尿量。間歇導(dǎo)尿可采用日常生活中適用的清潔導(dǎo)尿術(shù)代替無菌導(dǎo)尿術(shù),這是導(dǎo)尿技術(shù)的一大進(jìn)步。導(dǎo)尿次數(shù)每天4~6次,若能自動(dòng)排尿100ml以上,殘余尿量300ml以下時(shí)每6小時(shí)導(dǎo)尿一次。自動(dòng)排尿200ml以上,殘余尿量200ml以下時(shí),每8小時(shí)導(dǎo)尿一次。當(dāng)殘余尿量