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《icu患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、ICU患者深靜脈血栓形成 預(yù)防指南（2009）河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（中心ICU)邵換璋本指南推薦意見采用GRADE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：推薦級(jí)別：1級(jí)：強(qiáng)推薦，明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利；2級(jí)：弱推薦，利弊不明確或無(wú)論質(zhì)量高低是證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)。證據(jù)質(zhì)量分級(jí)：A級(jí)：高質(zhì)量，未來(lái)研究幾乎未改變現(xiàn)有療效評(píng)價(jià)結(jié)果的可信度；B級(jí)：中等質(zhì)量，未來(lái)研究可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)估有重要影響，可能改變?cè)u(píng)價(jià)結(jié)果的可信度；C級(jí)：低質(zhì)量，未來(lái)研究很有可能對(duì)現(xiàn)有療效評(píng)估有重要影響，改變?cè)u(píng)估結(jié)果可信度的可能性較大；D級(jí)：極低質(zhì)量，任何療
2、效的評(píng)估均很不確定。一、背景ICU患者是深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）的高發(fā)人群，在DVT的發(fā)生、預(yù)防和治療等方面有著明顯的特殊性。DVT的預(yù)防國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)攻勢(shì)或指南，但目前尚缺乏針對(duì)ICU患者DVT預(yù)防的指南。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織有關(guān)專家，經(jīng)廣泛征求意見，采用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了本指南，旨在進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生對(duì)ICU患者DVT的認(rèn)識(shí)，并重視其預(yù)防。二、概念DVT：指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種回流障礙性疾病。好發(fā)部位：下肢深靜脈，可發(fā)生在下肢近端和遠(yuǎn)端，
3、前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要來(lái)源。概念肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）：指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。概念靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）：DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE。DVT和PTE發(fā)病機(jī)制互相關(guān)聯(lián)，二者可作為同一疾病表現(xiàn)為VTE在不同部位和不同階段的臨床形式。三、流行病學(xué)由于存在長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)、血管損傷和（或）血液高凝狀態(tài)等因素，IC
4、U患者是發(fā)生DVT的高危人群。因病情、血栓預(yù)防方法和檢查手段的不同，DVT在ICU患者的發(fā)生率差異很大（5%~90%）。有研究顯示，膿毒癥患者早期（6d）為DVT的高發(fā)期，盡管接受了抗凝藥物預(yù)防，DVT的發(fā)生率仍可達(dá)5%左右；由于ICU患者的DVT多是無(wú)癥狀，故實(shí)際發(fā)生率可能更高。在ICU中即使進(jìn)行預(yù)防，DVT仍有較高的發(fā)生率。近期的另一項(xiàng)單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者轉(zhuǎn)出ICU后仍屬于發(fā)生DVT的高危人群，原因可能與患者轉(zhuǎn)出ICU后接受DVT預(yù)防比率下降、住院和制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。故在患者轉(zhuǎn)出ICU后評(píng)估
5、其發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行預(yù)防仍非常重要。臨床診斷與規(guī)范篩查的DVT檢出率之間存在明顯差異，尚需進(jìn)一步研究觀察。發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素血栓形成的三要素：血管壁改變血液成分改變血液流變學(xué)的變化DVT的危險(xiǎn)因素：原發(fā)性繼發(fā)性原發(fā)性因素：由遺傳變異引起，包括：Ⅴ因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等；臨床上常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素：是指后天獲得的易發(fā)生DVT的多種病理生理異常，包括：骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥等。增加ICU患者DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：高齡、既往DVT
6、病史或DVT家族史、惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥、急性生理和慢性健康評(píng)分-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）＞12分、手術(shù)（尤其是急診手術(shù)）、轉(zhuǎn)入ICU前住院時(shí)間長(zhǎng)、制動(dòng)、血液凈化治療、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應(yīng)用縮血管藥物、輸注血小板和血栓預(yù)防失敗。目前尚無(wú)確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，每項(xiàng)危險(xiǎn)因素對(duì)DVT發(fā)生的影響程度。近期研究發(fā)現(xiàn)：高齡患者（年齡＞75歲）DVT的發(fā)生率較其他年齡組增加一倍，而既往曾有DVT病史的患者，DVT的發(fā)生率可增加4.61倍。另有研究顯示，成年ICU患者股靜脈置管后穿刺部位同側(cè)發(fā)生髂股靜脈DVT的風(fēng)
7、險(xiǎn)增加6倍，且導(dǎo)管相關(guān)DVT的發(fā)生與導(dǎo)管留置的時(shí)間無(wú)關(guān)，可發(fā)生于導(dǎo)管留置時(shí)和拔管后任何時(shí)間。絕大多數(shù)ICU患者存在至少一項(xiàng)發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，很多患者存在多種危險(xiǎn)因素。這些危險(xiǎn)因素多在轉(zhuǎn)入ICU前就已存在，如大多數(shù)的普通外科、婦產(chǎn)科或泌尿外科手術(shù)及非手術(shù)長(zhǎng)期臥床患者，被認(rèn)為存在有DVT發(fā)生的中度風(fēng)險(xiǎn)；而骨科、多發(fā)創(chuàng)傷和急性脊髓損傷患者則具有發(fā)生DVT的高度風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見1ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應(yīng)重視其危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1A）。四、DVT的臨床特征不同患者DVT的臨床癥狀與體征差異很大
8、，主要受血栓形成的深靜脈部位、發(fā)生速度、阻塞程度、側(cè)枝循環(huán)建立、血管壁或血管周圍組織炎癥等因素影響。DVT的常見臨床表現(xiàn)：患肢疼痛和壓痛、腫脹、靜脈曲張、皮下靜脈凸出、患肢輕度發(fā)紺，可伴有低熱（一般不超過38.5℃）。上肢DVT可導(dǎo)致上腔靜脈綜合征，并可使肢體長(zhǎng)期傷殘。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成不易引起血管腔完全阻塞，因而患肢腫脹并不明顯，可引起感染性血栓性靜脈炎、中心靜脈通路破壞及病變部位的血液外滲。DVT常見的并發(fā)癥是PT
