icu病人的營養(yǎng)支持

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1、護理學院張立力第十一章危重癥病人的營養(yǎng)支持各種嚴重感染、急性嚴重創(chuàng)傷、急慢性器官衰竭、大手術、大出血等，是醫(yī)院各科室均可遇到的急危重癥，在急診科尤為常見。營養(yǎng)支持是搶救成功后的重要后續(xù)治療措施，對于危重病人，營養(yǎng)支持在減少并發(fā)癥、保護臟器功能、促進機體康復等方面發(fā)揮著重要的作用。危重癥患者營養(yǎng)代謝特點營養(yǎng)狀態(tài)評定營養(yǎng)支持方式和監(jiān)護教學目標：識記：營養(yǎng)支持、腸內、腸外營養(yǎng)和相應的適應癥、禁忌癥。理解：腸內、腸外營養(yǎng)常見并發(fā)癥的監(jiān)測和護理。運用：會給患者計算每日營養(yǎng)需要量；能運用各種營養(yǎng)評定指標評估患者營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)支持（NutritionalSupport）概念：由于各種原

2、因不能進食或正常飲食不能維持身體代謝和生長發(fā)育需要時，就需要通過額外的途徑或補充特殊的營養(yǎng)制劑來攝取足夠的熱量和各種營養(yǎng)素以滿足機體細胞維持功能、結構和代謝的需要。一、危重癥患者營養(yǎng)代謝特點碳水化合物代謝障礙脂肪代謝紊亂蛋白質分解加速微量元素及電解質濃度變化胃腸道功能障礙VitC、鉀、鎂、磷、鐵、鋅離子↓銅離子濃度↑血糖增高↑三酰甘油↑酮體生成↓芳香族氨基酸↑支鏈氨基酸↓高代謝狀態(tài)下，體內的葡萄糖需求量增加,肝糖原和肌糖原很快便消耗殆盡；應激狀態(tài)下，體內兒茶酚胺濃度增加，刺激胰高血糖素分泌，抑制胰島素分泌，出現胰島素抵抗。糖異生作用隨之加強,外周瘦體組織分解而來的氨基酸（

3、尤其是支鏈氨基酸)、甘油、乳酸等也轉化為糖，使機體處于高血糖狀態(tài)。1.碳水化合物代謝改變2.脂肪代謝改變激素作用下,脂肪水解作用明顯增加，產生三磷酸甘油酯、游離脂肪酸以及酮體等供能物質。游離脂肪酸的轉化率極快,是主要的供能形式之一。組織對脂肪的氧化利用不受抑制,輸入的脂肪乳劑也能被及時氧化利用。3.蛋白質代謝改變高代謝狀態(tài)下,蛋白質的合成代謝與分解代謝均增強,但就整體而言，分解代謝高于合成代謝，機體呈負氮平衡。分解代謝增強表現為骨骼肌、結締組織及腸管蛋白質的分解作用明顯增加，骨骼肌降解率可增加68%～113%。Cerra等將這種變化稱之為“自身相食”。單純饑餓與創(chuàng)傷應激代

4、謝的改變代謝改變單純饑餓創(chuàng)傷應激基礎代謝率降低升高血糖降低升高蛋白質減少增加酮體生成增加抑制尿氮排出減少增加胰高血糖素減少增加皮質醇減少增加消瘦慢快二、營養(yǎng)狀態(tài)的評估和判斷病史和體格檢查體重：IBW(理想體重）、BMI（體重指數）機體脂肪貯存測定(TSF)骨骼肌量的測定(AMC)內臟蛋白測定氮平衡免疫功能血清中各類蛋白的半衰期及正常值血清蛋白半衰期（d）正常值白蛋白2035～45g/L轉鐵蛋白81.7～2.0g/L前白蛋白1.30.2～0.3g/L視黃醛結合蛋白0.50.15mg/L評定指標正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重＞90%＜81～9060～80＜60三頭肌皮褶厚度

5、＞90%＜81～9060～80＜60上臂肌圍＞90%＜81～9060～80＜60白蛋白≥35＜30～3521～30≤21轉鐵蛋白≥2.01.5～1.751.0～1.5＜1.0總淋巴細胞計數≥15001200～1500800～1200＜800遲發(fā)性皮膚超敏試驗≥5mm＜5mm--氮平衡±1-5～-10-10～-15＜-15三、營養(yǎng)支持方法和監(jiān)護（一）ICU患者營養(yǎng)支持時機（二）確定營養(yǎng)需要量（三）營養(yǎng)支持的途徑腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（一）ICU患者營養(yǎng)支持時機一般在發(fā)生應激后24～48小時開始給予適當的營養(yǎng)支持,而后期的營養(yǎng)支持則是促進患者康復。（二）確定營養(yǎng)需要量1．液體需要量

6、：25～35ml／kg.d給予。肝、腎、心、肺疾病，閉合性顱肺損傷的病人需要減少液體量；燒傷、創(chuàng)傷、腹瀉、利尿、鼻胃管引流等病人需增加液體量。（二）確定營養(yǎng)需要量2．熱能需要量：Harris-Benedict(HB)公式(1)計算基礎能量消耗（BEE）(2)計算實際能量消耗（AEE）3．脂肪需要量占總熱能的15%～30％或1～2g／(kg·d)的供給量。4．蛋白質需要量占總熱能的15%～25％或1.2～2.5g／(kg·d)?；A能量消耗(basedenergyexpenditure，BEE)BEE(男,Kcal/日)＝66.5+13.7×體重(kg)+5×身高(cm)-

7、6.8×年齡;BEE(女,Kcal/日)＝65.5+9.6×體重(kg)+1.7×身高(cm)-4.7×年齡總能量消耗(ActualEnergyExpenditure,AEE)AEE=基礎能耗(BEE)×AF×IF×TFTF:370C為1.0,380C為1.1，390C為1.2活動因數(AF)臥床休息1.1臥床+活動（機械通氣）1.2;正?；顒?.3;應激因數(IF)基本原則為：輕度高代謝（術后、發(fā)熱性疾病者）為1.2;中度高代謝者（如重傷、中度感染、一或兩個器官系統(tǒng)衰竭）為1.5;重度高代謝（如多器官衰竭、嚴重敗血癥）為1.