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1、ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）治療指南ACC/AHA2004Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ（２０0４，１１０∶５８８）該指南主要介紹了自１９９９年以來ＳＴＥＭＩ診斷和治療的進(jìn)展，根據(jù)臨床證據(jù)和專家意見提出了ＳＴＥＭＩ病人進(jìn)行各種診斷檢查、特殊治療或干預(yù)的適應(yīng)證建議。該指南的內(nèi)容按照病人從發(fā)病、院前治療、急診室治療、住院治療和出院后治療的順序編排。一．ＳＴＥＭＩ前的治療Ａ．識別有ＳＴＥＭＩ危險的病人Ⅰ類：１．評估所有病人是否存在冠心病（ＣＨＤ）的主要危險因素，以及這些危險因素的控制情況。（證據(jù)級別：Ｃ）２
2、．對所有存在≥２種主要危險因素的病人，都要計算發(fā)生癥狀性ＣＨＤ的１０年發(fā)病危險，以評估是否需要一級預(yù)防治療。（證據(jù)級別：Ｂ）３．必須檢出已有ＣＨＤ的病人，以進(jìn)行二級預(yù)防。具有相當(dāng)于一種ＣＨＤ危險因素的病人（如糖尿病、慢性腎臟疾病或根據(jù)弗雷明漢公式計算，其１０年危險大于２０％的病人），必須接受與臨床癥狀明顯ＣＨＤ病人一樣強(qiáng)有力的危險因素干預(yù)治療。（證據(jù)級別：Ａ）二.發(fā)生ＳＴＥＭＩ時Ａ．院前胸痛評估和治療Ⅰ類：１．院前急救人員必須給懷疑患ＳＴＥＭＩ的胸痛病人使用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林（咀嚼），除非
3、病人有禁忌證或已經(jīng)服過阿司匹林。（證據(jù)級別：Ｃ）Ⅱａ類１．話務(wù)員都要告訴有ＳＴＥＭＩ癥狀的病人，在等待院前急救人員到達(dá)時，咀嚼服用１６２～３２５ｍｇ阿司匹林。（證據(jù)級別：Ｃ）２．對懷疑ＳＴＥＭＩ的胸痛病人常規(guī)進(jìn)行１２導(dǎo)ＥＣＧ檢查和評估。（證據(jù)級別：Ｂ）３．如果ＥＣＧ顯示ＳＴＥＭＩ的證據(jù)，則ＡＣＬＳ人員都要進(jìn)行再灌注“檢查目錄”評價，并將ＥＣＧ和“檢查目錄”的結(jié)果傳送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和／或接收醫(yī)院。（證據(jù)級別：Ｃ）Ｂ．院前纖溶治療Ⅱａ類建立一套院前纖溶治療方案。（證據(jù)級別：Ｂ）.纖溶治療的隨機(jī)對照臨床試驗
4、證實，在發(fā)生缺血性胸部不適后，越早開始纖溶治療益處越大。如果在院前評估時就開始纖溶治療，則可以使更多病人生存。Ｃ．院前目的地計劃Ⅰ類：１．有心源性休克并且年齡低于７５歲的ＳＴＥＭＩ病人，必須立即轉(zhuǎn)運到能進(jìn)行心臟插管和迅速血運重建ＰＣＩ或ＣＡＢＧ的醫(yī)院（如果能在休克發(fā)生后１８小時內(nèi)進(jìn)行該手術(shù)的話）。（證據(jù)級別：Ａ）２．有纖溶治療禁忌證的ＳＴＥＭＩ病人必須立即或迅速（即在首診醫(yī)院，從接診到轉(zhuǎn)出的時間少于３０分鐘）轉(zhuǎn)運到能進(jìn)行心臟插管和迅速血運重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的醫(yī)院。（證據(jù)級別：Ｂ）Ⅱａ類１．有
5、心源性休克并且年齡≥７５歲的ＳＴＥＭＩ病人，可以考慮立即或迅速轉(zhuǎn)運到能進(jìn)行心臟插管和迅速血運重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的醫(yī)院（如果能在休克發(fā)生后１８小時內(nèi)進(jìn)行該手術(shù)的話）。（證據(jù)級別：Ｂ）２．死亡危險特別高的ＳＴＥＭＩ病人（包括有嚴(yán)重充血性心力衰竭的病人），可以考慮立即或迅速（即在首診醫(yī)院，從接診到轉(zhuǎn)出的時間少于３０分鐘）轉(zhuǎn)運到能進(jìn)行心臟插管和迅速血運重建（ＰＣＩ或ＣＡＢＧ）的醫(yī)院。（證據(jù)級別：Ｂ）三．急診室的最初診斷和治療Ａ．急診室的最佳分揀方法Ⅰ類醫(yī)院必須成立由多學(xué)科人員組成的治療小組（包括初級
6、保健醫(yī)師、急診科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)士和實驗室技術(shù)人員），根據(jù)指南的要求和醫(yī)院本身的特點，建立一套如何分揀和治療那些癥狀提示為ＳＴＥＭＩ的病人的書面方案。（證據(jù)級別：Ｂ）Ｂ．對病人的最初評估Ⅰ類１．從醫(yī)療體系接觸病人到開始纖溶治療的遲延時間必須少于３０分鐘。另外，如果選擇ＰＣＩ，則從醫(yī)療體系接觸病人到開始?xì)饽覕U(kuò)張治療的遲延時間必須少于９０分鐘。（證據(jù)級別：Ｂ）２．由值班急診科醫(yī)師根據(jù)事先確定的適合醫(yī)院特點的書面方案來選擇最初的ＳＴＥＭＩ治療，由心臟科醫(yī)師、急診科醫(yī)師、初級保健醫(yī)師、護(hù)士和其他相應(yīng)工
7、作人員進(jìn)行協(xié)作救治。對于急診科醫(yī)師不清楚最初診斷和治療計劃的病例或事先制定的治療方案沒有直接包括的病例，建議立即請心臟科醫(yī)師會診。（證據(jù)級別：Ｃ）ⅰ.病史ⅱ.體征ⅲ．心電圖Ⅰ類１．對于所有出現(xiàn)胸部不適（或相當(dāng)于心絞痛）或提示ＳＴＥＭＩ的其他癥狀的病人，必須在到達(dá)急診室后１０分鐘內(nèi)行１２導(dǎo)ＥＣＧ檢查，并給有經(jīng)驗的急診科醫(yī)師判讀。（證據(jù)級別：Ｃ）２．如果最初ＥＣＧ不診斷ＳＴＥＭＩ，但病人仍然有癥狀，并且臨床高度懷疑ＳＴＥＭＩ，則要每隔５～１０分鐘連續(xù)進(jìn)行ＥＣＧ檢查或連續(xù)１２導(dǎo)ＳＴ段監(jiān)測，以檢出可能發(fā)生
8、的ＳＴ段抬高。（證據(jù)級別：Ｃ）３．在下壁ＳＴＥＭＩ的病人中，應(yīng)該采用右側(cè)ＥＣＧ導(dǎo)聯(lián)來篩查提示右室心肌梗死的ＳＴ段抬高。（證據(jù)級別：Ｂ）ⅳ．實驗室檢查Ⅰ類１．實驗室檢查應(yīng)該作為ＳＴＥＭＩ病人處理的一部分而進(jìn)行，但不能延誤再灌注治療的實施。（證據(jù)級別：Ｃ）ⅴ．心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志物Ⅰ類１．肌鈣蛋白應(yīng)該用作評估并存骨骼肌損傷的ＳＴＥＭＩ病人的最佳生物學(xué)標(biāo)志物。（證據(jù)級別：Ｃ）２．對于１２導(dǎo)ＥＣＧ有ＳＴ段抬高并且有ＳＴＥＭＩ癥狀的病人，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測結(jié)
