acs診治進(jìn)展-精品ppt課件

《acs診治進(jìn)展-精品ppt課件》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。

1、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)診斷及治療的進(jìn)展廣州中山醫(yī)科大學(xué)附屬一院心內(nèi)科曾群英教授二OO四年四月十二日1[概念]ACS系不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起CA內(nèi)血栓形成致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組嚴(yán)重進(jìn)展性的疾病譜。ACS包括：(1)不穩(wěn)定性心絞痛(UA)(2)非Q波心肌梗死(NQMI)、Q波心肌梗死(QMI)(3)心臟性猝死(Suddedeath)2不穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病(UCAD)系穩(wěn)定性絞痛與QMI/猝死之間中間狀態(tài)。UCAD包括：(1)UA(7~16%可發(fā)展為AMI/猝死)(2)NQMI3ACS圖譜靜息時(shí)缺血不適無

2、ST段↑ST段↑UANQMIQMI由于UA/NQMI與QAMI規(guī)范治療上有原則差別，近年來多數(shù)作者推薦UCAD分類。4[發(fā)病機(jī)制]ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊(90%↑)所致。不穩(wěn)定斑塊致ACS機(jī)制：主動(dòng)破裂(巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶)被動(dòng)破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力)斑塊侵蝕(女性多見，占40%)炎癥細(xì)胞介導(dǎo)血小板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓QMINQMIUA急性血栓堵塞心性猝死，室顫斑塊破裂5斑塊破裂因素四高一抽：高血壓病、高血糖(糖尿病)高血脂、高體重(肥胖)、抽煙有關(guān)因素：(1)炎癥

3、——斑塊裂處、活化T淋巴細(xì)胞積聚、活化T淋巴細(xì)胞釋放或激活巨噬細(xì)胞(為穩(wěn)定斑塊6~9倍)(2)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能-不穩(wěn)定斑塊處40%的新生內(nèi)膜增生；(3)血栓形成——富含血小板血栓，血栓形成又與高凝因子，Tc↑，纖維蛋白原，纖溶損傷，感染有關(guān)(4)血管收縮——5-羥色胺(5-HT)、血栓素A2(TXA2)(5)遺傳因素。6不穩(wěn)定斑塊：(易損斑塊)特點(diǎn)：(1)脂質(zhì)含量多(占斑塊40%↑)(2)纖維帽薄(3)膠質(zhì)與血管平滑肌少(4)炎癥細(xì)胞多，易于破裂UCAD與AMI血栓形成的區(qū)別：UCAD：(1)血栓為富含血小板的

4、白血栓/灰血栓；(2)易引起CA周期性,不完全性閉塞病變AMI：(1)血栓富含纖維蛋白的紅血栓；(2)可引起CA完全閉塞性病變。7[診斷]1.臨床表現(xiàn)：(1)典型缺血性心臟疼痛：靜息性AP(>20min)新近發(fā)生嚴(yán)重AP；(發(fā)病時(shí)間2個(gè)月以內(nèi))惡化性AP；(2)不典型：靜息性疼痛上腹痛初發(fā)的消化不良；胸部刺痛(22%)逐漸加重呼吸困難胸部觸痛(7%)82.體格檢查：目的：排除(1)非心源性胸痛；(2)非缺血性心臟病(心包炎，瓣膜疾病)；(3)心外原因(氣胸痛)。3.心電圖：靜息ECG：——診斷ACS關(guān)鍵(1)如

5、何做ECG：發(fā)作/癥狀時(shí)做靜息ECG癥狀消失時(shí)再做ECG與過去ECG作對(duì)照從中篩選或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等.9(2)如何分析ECG：ST移位/T波改變是ACS最可靠ECG標(biāo)志，2個(gè)或2個(gè)以上ST↑>1mm(胸導(dǎo)>2mm)提示CA閉塞致透壁性缺血；持續(xù)ST↑MI進(jìn)展標(biāo)志短暫ST↑：變異性AP特征：ECG正常，但癥狀可疑不能排除ACS(5%)T波改變：胸前導(dǎo)聯(lián)“冠狀T”：LAD嚴(yán)重狹窄。10多導(dǎo)聯(lián)ST-T監(jiān)測(cè)低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)適應(yīng)癥：①AP發(fā)作停止24~48h；②靜息ECG穩(wěn)定；要求：運(yùn)動(dòng)后HR達(dá)100~120次

6、/分負(fù)荷量；意義：低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)褪芰己谜?，預(yù)后好，很輕運(yùn)動(dòng)即誘發(fā)嚴(yán)重缺血，近期預(yù)后極差，必盡早做PTCA/CABG。114.心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志(1)心肌肌鈣蛋白T/I(CTnT/cTnI)：肌鈣蛋白有三種CTnT-心肌CTnI-心肌CTnC-骨骼?、倩蚓幋a不同，獨(dú)特氨基酸序列的單克隆抗體；②1/3~40%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI↑，新的“金標(biāo)準(zhǔn)”；12(2)CK、CK-MB(峰值>正常值上限2倍為異常)(3)纖維蛋白原/D-=聚體，c-RP(正常<10ng/L)(非特異性炎癥活動(dòng)的敏感指標(biāo)

7、)]5.UCG作用：(1)LVEF：是ACS重要預(yù)后變量；(2)缺血時(shí)，LV壁暫時(shí)局限性運(yùn)動(dòng)↓或消失；(3)有無LVH或Aos③AMI發(fā)病3~4h后CTnT/CTnI↑持續(xù)1~2w；④UCAD發(fā)病后3~4hcTnT/cTnI↑峰值12~24h持續(xù)增高4~5d⑤cTnI特異性>cTnT(cTnT正常值<0.1?g/L)136.CAG(冠脈造影)TIMI臨床標(biāo)準(zhǔn)：(四級(jí))0級(jí)(無灌注)、1級(jí)(滲透而無灌注)2級(jí)(部分灌注)、3級(jí)(完全灌注)作用：(1)提供有無CA疾病及嚴(yán)重性，“金標(biāo)準(zhǔn)”。(2)LVEF14[危險(xiǎn)性

8、分層]危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)建議方法：A.血栓形成的危險(xiǎn)性標(biāo)志(急性危險(xiǎn)性)a.再發(fā)的胸痛b.ST段↓c.心肌肌鈣蛋白↑d.ST段動(dòng)態(tài)改變e.CAG發(fā)現(xiàn)血栓B.基礎(chǔ)疾病的標(biāo)志(長(zhǎng)期危險(xiǎn)性)B1.臨床標(biāo)志：a.年齡b.OMI;c.嚴(yán)重APd.糖尿病B2.生物學(xué)標(biāo)志CRP(纖維蛋白原？D-=聚體？)B3.造影標(biāo)志:a.Lv功能障礙b.CAD范圍15UA危險(xiǎn)性分層①AP發(fā)作步頻率，嚴(yán)重程度，持續(xù)時(shí)間增加